育才学习网1.病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
2.皮肤科病例怎么写
我治疗过会指甲的病历给你抄过来！
R1 经检查脚指甲患有甲藓，本人要求治疗
双足指2,3,4指灰色变厚，中间隆起.
诊断：***
R2 普诊
完了，会指甲也属于皮肤科的，希望对你有帮助！
一名因上嘴唇疖肿2天，伴高烧、头痛而前来急诊的男性青年患者，经体格检查：体温39.5℃，左上唇、眼周围组织红肿、触痛，鼻唇沟外侧有1.5cm直径的红肿硬块，在硬疖和硬块的皮肤表面均有多个小脓点。经追问病史，原来他在两天前左上唇长了一个小疮，发痒不适，即用手指挤压小疮，疮口流出黄水，当时似乎好了些，但当天晚上，就出现了上述症状。医生根据病史和检查结果，诊断为上唇疖肿并发海绵窦血栓性静脉炎。经抗感染治疗后病愈。
因为口腔颌面部的血管丰富，构成深、浅两个静脉网，互相吻合，但没有静脉瓣，血液既可以向心回流，也可离心反流。因此，面部尤其是两侧口角至鼻根部位，即被医学上称之为“危险三角区”，在这个部位发生感染（如疖、痈等）后，若随意搔抓、挤压、挑破、热敷及意外损伤等，都可导致炎症迅速扩散。因为挤压疖、痈时，可使脓液和静脉内含细菌的栓子进入颅内海绵窦，引起颅内海绵窦血栓性静脉炎，严重时可危及生命。
当面部尤其“危险三角区”发生疖肿，早期可用2%碘酊涂抹患处，连续数次，保持局部清洁，疖肿通常可逐渐消散；如疖肿增大，周围红肿或唇痈初起，这时局部应外敷中药，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在疖顶周围，每日2次至3次，可促使炎症消退；如系唇痈，可在硬性浸润区敷用六合丹；若脓头溃破，或有脓栓形成时，局部应加用高渗盐水纱布持续湿敷，以利引流；如脓栓阻塞，引流不畅时，可在破溃孔处加用少量化腐丹，以促使坏死组织溶解，脓栓液化脱出。
3.完整病例怎么写
病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
4.书写病例怎么写
一、
住院病案目录填写要求
1
.住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2
.作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3
.住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。
4
.护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐
项填写。分别手工签全名。
5
.住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化
验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6
.病历中未出现的项目栏中划“
0
”
如项目未包括到的应在其他空格处注
明项目名称，并准确填写。
5.病例如何写
写病例要注意以下方面：1. 要客观真实 首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。
实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断e69da5e887aa3231313335323631343130323136353331333361313932思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。
再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式 另一方面，客观意味着不能曲解事实。
容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。
2. 要具体详细 这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。
在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。
以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。
疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。另外，即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。
到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。
用药治疗经过也一样。首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。
最后，每个科都有标准模板以外的内容，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。
3. 要高度提炼 太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。
如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写者对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出水平。
真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的，就是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意，这是锻炼的目标。
譬如首程，很多人都喜欢从现病史复制粘贴，好一点的，则是对现病史进行缩写，复制粘贴后删删减减也能搞定。但是，无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法。
曾有科室要求，病例特点的现病史不能超过三行，无论什么病，都是三行。刚开始觉得非常不习惯，总觉得三行根本不足以说清病情；但到熟练后就明白，根据自己的主要诊断来写病例特点，三行经常是足够有余了，再复杂的什么症状待查，也不必超过五行。
只要脑子清楚，不用复制粘贴，直接一句话说完，是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法。例如，SLE（系统性红斑狼疮）这样的就抓住“多器官受累，出现了什么提示器官受累的症状”，气促的抓住鉴别诊断的最主要特征，肾病综合症的抓住诊断标准和并发症，肝硬化的抓住病因和并发症。
写好一份病历，掌握这三点是十分必要的，客观真实要求病历书写者求真，这是最基本的要求，而具体详细，则要求病历书写者首先在书写病例时，尽可能做到细。
6.病例怎么写啊
首先基本资料！包括病人姓名，年龄，性别，籍贯，出生年月，常住地等！
其次是主诉！
然后是病人疾病史，家族史，药敏史，曾经有无手术记录，若是女性还应该有月经史
再次是病人各个系统的检查..
然后是查体..然后是入院检查结果！然后是病历小结..最后是诊断名称..签名..日期..
住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次，包括一个月病人在院的情况，有无不良主诉，查体有无异常
用了某种药物治疗，有无手术，术后伤口愈合情况等等
7.甲沟炎的病例怎么写 要全的 主诉 现病史什么的 急
虽然同情你，但是这个方法不对。甲沟炎，指甲和趾甲都可以拔除，但后面的换药都要持续半个月左右，请问你如何伪造你的“伤口”？还有就是一个完整的大病例，手写的光从主诉写到辅助检查就要花一个熟练的医生大概1个多小时时间，有专门的格式，现在我又如何发在网上？而且只有住院病人才有大病例，你做甲沟炎是没资格住院的，你到时候拿出病例了才是怪事。
甲沟炎的拔甲术，是个门诊小手术，采用局部麻醉处理，手术医生施放麻药，只麻醉你需手术的患趾。麻醉加手术时间一般也就5-20分钟，术后需使用抗生素大概2--4天，间断换药约2周时间，等新甲床变硬后就可以停止换药。所以如果你给老板说是甲沟炎的话，只有门诊病历，而且还必须有你当地医院的病历（这个很重要），门诊病历大致如下（括号内的为不需要写的东西）：
时间
（主诉）患者因右足第一趾甲沟红肿疼痛1天，加重1天来院求治。查体：右足第一趾远端肿大，发红，皮温较高，内外侧甲沟处尤为明显，触之疼痛，有波动感，外侧甲沟部分见黄白色脓性物溢出，有恶臭。辅助检查：WBC 12X109/L(10的9次方) 凝血功能正常。
处理：行拔甲术，同时抗炎治疗
医生的签字
就这么多了，以后尽量不要说自己生病了，病人和正常人有很大的不同，哪怕不是医生也会发现一二，而且，做手术的地方也很容易出纰漏。反正，这次祝你蒙混过关吧，下次就没这么好的事情了。