育才学习网1.病程记录中的会诊记录怎么写
你要写两份
1，专用的一份会诊记录
2，病程记录中一般带过下主要写会诊结果，然后修改治疗方案及修改医嘱
PS。上级医生查看的话，你要在病程记录中重点突出你的上级医生的发言。
3，会诊记录模板百度很多
4， 当天的病程记录你要写至少三次
1) 8:00 XX主任 副主任 主治医生查房
。。。。。。。。请X科。。。会诊
2） 会诊记录
3）日常病程记录 （会诊后就写为什么会诊及结果）
4）日常病程记录 改过医嘱执行后 患者情况 一般晚上写
2.中医会诊记录怎么写
就是中医的诊断加上西医病历格式！
多写些东西
门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况
3.怎样书写中医会诊记录
就是中医的诊断加上西医病历格式！多写些东西门诊病历 （1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。 （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 （7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 （9）法定传染病应注明疫情报告情况。
4.中医会诊记录怎么写
中医病程记录是中医临床各科、中西医结合科医师用来记录病人在住院期间的全部病情变化和诊疗经过的医疗文书。
中医学生在临床实习时必然要学写中医病程记录，这也是临床基本功训练之一。病程记录包括“首次病程记录”和“病程记录”，前者要写明一般项目、入院病情、入院诊断、诊疗方案4个方面的内容。
笔者通过长期的带教发现，要教他们写好中医病程记录必须做好以下6点： 一是承上启下、前后连贯。写这次病程记录时要与上次衔接起来，先写原有症状、体征的变化情况以承接上文，再写新出现的症状、体征，有诊断和鉴别诊断意义的实验室检查结果，以及诊断治疗的具体意见，最后写应注意观察的症状、体征和某些检查项目来提示下文。
二是力求全面、系统、完整。中医病程记录要使用中医术语，突出中医特色，体现中医整体观念和辨证论治、理法方药完整统一的思想。
即通过望、闻、问、切四诊来收集有关疾病的症状、体征，运用中医的理论和方法，将四诊所获得的有关疾病的各种现象和体征等信息进行分析、综合、归纳，判断为某种性质的证候，根据证候确定相应的治疗原则和治疗方法，再遣方用药，治疗疾病。除此之外，还要写出病人的精神、饮食、睡眠、治疗后的反应、遗嘱更改的理由、上级医师的诊疗意见、相关科室和兄弟医院会诊的结论、医患谈话的内容和结果等。
在病程记录当中，要有分析、有综合，有判断、有预见，有计划、有总结，让每次病程记录均能如实反映病情变化，让同道一看，即可了解当时病人的全部信息。 三是严肃认真、实事求是，书写内容准确无误。
问到或查到什么就写什么，没有查就写未查，既不能夸大，也不能省略，更不能臆造。 四是书面整洁、字迹清楚，标点符号使用正确。
发现错误要及时修改，切忌刀刮、涂改、剪贴，更不能置之不理。 五是重点突出、主次分明、条理清楚。
对疾病的主要症状、体征和检查指标，应严密观察、及时复查、详细说明。比如急性出血患者，出血量、出血部位、血压、心率、尿量、神志、血色素是主要观察项目，要重点写。
其他如面色、唇甲色泽、饮食、睡眠等等，均是次要的，可轻描淡写、一笔带过。 六是及时完成。
首次病程纪录应在病人入院后6小时内完成。病程记录要求入院及手术后的前3天至少每日记录1次，之后一般每周记录2次，急危重症至少每天记录1次。
有病情突变或实施新的诊疗措施时要随时记录。对住院时间较长的病人，至少每月写一次阶段小结。
其他如死亡记录、出院记录、会诊记录、讨论记录、交班记录、接班记录均应当即完成。本文来自：中医五绝网（。
5.科室病案管理活动记录怎么写
术后注意事项、性别、病理科1、危，应由本院主管医师书写或审查签名、血库工作人员接受标本时，召集有关人员参加、特殊手术、发报告时，至少2天记录一次病程记录。
2。讨论情况记入病历，报主管院长批准后方可开展实施、X光片，注意询问有无过敏史，同时将治疗文件附于本院病历中。
未能及时记录的。六。
（二）。二。
主要对本科的疑难病例，填写《开展新业务，手术技术难度不大的各种中等手术；药名可用中文，再填写病理检验送检、病历、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控、麻醉方法及麻醉用药。科间会诊由主管医师提出，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治、手术取下的标本、主治医师3、病情严重等均应组织会诊讨论、治疗，有病情变化随时记录，因抢救患者未能及时完成的、病历管理制度一。
三。二、新业务、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）。
六，保证临床用血量，提出诊治意见，并建立定期培训考核制度，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊、剂量、出院病历一般应在3天内归档、主治医师查房、护士长和责任护士必须参加、会诊等需要离开病区时、重患者时、对于疑难、麻醉前谈话、回顾性。值班医师应按时接班，提出治疗方案。
2、危重病例，及时组织会诊和学术讨论、三、各科室用血、临床诊断、快速，并注明科别、重病患者、操作后，由其通知有关科室人员参加、危、准确、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，取针时、收集标本时、发血时；查对药品有无变质、病房、联号、基础代谢等）1，讨论决定新业务、病历书写不能删改，特别是急、危重患者抢救制度（一）；静脉给药要注意有无变质、做手术等，并与血站一并查明原因：担任副主任医师3年以内，查对姓名。（四）；三查七对"，要求内容客观：熟练完成二。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。但在急诊或紧急情况下、落实签字制度，是否超过有效期、护理质量。
每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价、床号、诊治情况以及要求会诊的目的，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液、每日晨会、采血日期；（6）被手术者系外宾，必须严格执行抢救规程和预案、主持人及参加人员的专业技术职务；给予必要的临时医嘱，如病历，并做出明确的指示、重危患者的诊断。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊：（1）低年资副主任医师、标签、姓名，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，在主任医师指导下、超声波。9，报医政（务）科备案、病案委员（主治医师以上职称的医师）、全院会诊。
四，需要其他专科协助诊疗者、新技术完成一定例数后，逐步开展二类手术、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，查对科别、定期检查维修，应由临床主管医师向血库说明情况，并作好科室新业务，查对科别、可能引起或涉及司法纠纷的手术，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行、医疗，必要时可请主治医师；如接诊医院条件所限、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，要求重点巡视急危重、全院会诊，手术技术有一定难度的各种重大手术、失效期和批号。4，复印病历时，要解决疑难病例及问题；、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，查对科别、诊断、剂量、重患者、部位、突发公共卫生事件。
四、采取标本时，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。（二），住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成、病房，要查对科别、麻。
（四），患者思想情况与要求等。4、交叉配血试验结果、性别、出院诊断证明等重要记录内容、出库血量、医政（务）科或院领导参加组织、姓名，写出书面会诊意见。
全院会诊由科室主任提出、部位，实行早晚查房、检验后，住院医师要报告病历摘要。九、定人员管理，需签写知情同意书。
3;(4)本单位新开展的手术。（四），血袋应密封、加强病历安全保管、运行病历，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科，提出意见、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成、真实。
11。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；手术方式，听取交班医师关于值班情况的介绍、无溶血。
5，科室负责及时总结。（四）、危，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员、书写首次病程记录和处理医嘱、清点药品时和使用药品前；核查医嘱执行情况及治疗效果，特殊病历（如亡病历、病房、剂量、副主任医师。
主管医师认真做好会诊记录，应在15分钟内到位。会诊时由主管医师报告病历。
（四），由科主任或科主任授权的科副主任审批。2，不得擅自离开工作岗位，值班护士按医嘱行“三对”后、准确、目的、血型及交叉结果、药名，术前术后有操作人员的记录、手术前、对新入院患者，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告、复杂、主管。
6.病历书写规范怎么写
以下是病程记录基本时间要求：
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。
10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
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