育才学习网1.牙病病例怎么写
主要有主诉、现病史、既往史、家族史、婚姻史、月经生育史、体检、辅助检查、诊断、处理……
主诉：主要是写发病部位、发病性质、发病时间，（字数在27以内好像），如左下后牙冷热刺激痛10天。
现病史：注明改牙所犯疾病的鉴别诊断，曾经是否做过治疗等。
现病史：写出是否有药物过敏史、系统疾病史、放射线接触史等，如拔牙患者可以写：否认药物过敏史，否认高血压、心脏病史的……
接下的家族史、婚姻史、月经生育史除非特殊情况，要不然一般都写无特殊。
体检：口腔的体检，先写全身再到口外最后是口内。
特殊检查包括X线、CT等等，有也写，没有则写无。
诊断、处理：写出你对改牙的诊断和处理。
最后是医生签名。
在最前面的什么患者姓名、性别、年龄、家庭住址……之类的就不多说了。
2.口腔门诊病例怎么写啊,急,给个实例吧
一、口腔科病历书写要求
（一）病史
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1.牙齿
(1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。
(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
(3)松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
(6)咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7)缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
(1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
(2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
(3)牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，**有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
姓名：**
性别：**
年龄：**
主诉：右上后牙冷刺激痛夜间痛3日
现病史：右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛，夜间痛加剧，故来我院就诊.
既往史：无
检查：右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层， 探诊（++），叩诊（-），冷热诊（+++），牙周正常无牙石，牙龈颜色正常，牙齿松动，其余牙正常，口腔卫生良好，X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.
诊断：急性牙髓炎
治疗计划：开髓引流，行牙髓治疗
处理：局麻下开髓，除冠髓，双氧水冲洗，生理盐水冲洗，CP氧化锌丁香油暂封.
医嘱：一周复诊
医生签名：
****年**月**日
3.牙病病例怎么写
主要有主诉、现病史、既往史、家族史、婚姻史、月经生育史、体检、辅助检查、诊断、处理……主诉：主要是写发病部位、发病性质、发病时间，（字数在27以内好像），如左下后牙冷热刺激痛10天。
现病史：注明改牙所犯疾病的鉴别诊断，曾经是否做过治疗等。现病史：写出是否有药物过敏史、系统疾病史、放射线接触史等，如拔牙患者可以写：否认药物过敏史，否认高血压、心脏病史的……接下的家族史、婚姻史、月经生育史除非特殊情况，要不然一般都写无特殊。
体检：口腔的体检，先写全身再到口外最后是口内。特殊检查包括X线、CT等等，有也写，没有则写无。
诊断、处理：写出你对改牙的诊断和处理。最后是医生签名。
在最前面的什么患者姓名、性别、年龄、家庭住址……之类的就不多说了。
4.病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。