1.心脏病病例怎么写
心内科 风湿性心脏病
姓名
辛XX
工作单位职别
上海饭店副经理
性别
男
住址
上海市凤阳路716号
年龄
60岁
入院日期
2008-3-11,10:00
婚否
已婚
病史采取日期
2008-3-11,10:00
籍贯
山东平原县
病史记录日期
2008-3-11,10:00
民族
汉
病情陈述者
本人
入院类型
门诊
入院方式
平车
入院诊断:风湿性心脏病 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级
主诉:反复发作劳累后心悸、气急、浮肿20年余,加重2月余。
现病史:患者于20年前(1988年)起,无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿,未经特殊治疗。1990年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1996年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。2003年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。2005年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。在外院诊断为“风湿性心脏病,房颤”。一直服地高辛,每日0.25mg,同时辅以利尿剂、扩血管药物。2个月前,病人浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐膨隆。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急,夜间不能平卧,有阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。
健康管理型态:患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1996年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗。2006年后血压正常。平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。吸烟40年, 每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。无中毒及食物、药物过敏史。家族中无类似病患者。
营养代谢型态:无异常。
排泄型态:每日排便1次,黄色成形软便,排尿400~500ml每日,颜色淡黄。
活动/运动型态:生活不能自理,完全需辅助生活护理。
睡眠/休息形态:夜间不能平卧。
认知与感知型态:阵发性心前区隐痛。
自我概念型态:对自我满意,感抑郁、焦虑。
角色/关系型态:十年前病休、家庭关系和谐、社会交往正常、经济好。
性生殖型态:30岁结婚,一妻一子二女,妻健。
压力应对型态:对住院适应、无重大生活事件、家庭支持满足、无宗教信仰。
2.现病史怎么写
现病史(history of present illness)是记述患者病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。
可按以下内容和程序询问: ①起病情况与患病的时间。包括起病时间,发病急缓,原因或诱因,均与疾病的诊断有关,如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等,均起病急骤,而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素,如激动或劳累可诱发心绞痛,进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因,均应注意分析辨别。
如果先后出现数个症状或体征,则应按顺序记录,如心悸3个月,劳累后呼吸困难2周,下肢浮肿3日。 ②主要症状的特点:同一症状可为不同疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有,也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。
故主要症状的特点应全面记述,包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人,菌痢为左下腹痛,大便为脓血便;阿米巴痢疾则为右下腹痛,大便为果酱色。
又如消化性溃疡,其主要症状为上腹部疼痛,可持续数日或数周,在几年之中可以时而发作、时而缓解,与进食有一定关系,有秋末春初加重等特点。因此,弄清主要症状的特点,对诊断与鉴别诊断十分重要。
③病因与诱因:尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史,支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因,而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素,有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂,病人不可能提供明确病因与诱因,并可能提出一些似是而非的因素,医师不可不加分析而完全记入病史中。
④病情的发展与演变:在疾病过程中,主要症状的变化或新症状的出现,都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状,可能是发生了慢性肾功能衰竭(尿毒症期);心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时,则应考虑发生心肌梗死的可能;又如慢性支气管炎病人,可进一步发展为肺气肿和肺心病,出现气紧、心累、双下肢水肿等。
因此,问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。 ⑤伴随病状:是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状,伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
如咯血可为多种病因所引起,单凭此症状则难于明确诊断,问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰,则可能为支气管扩张症;如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者,应考虑肺结核的可能;咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者,应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。
反之,按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时,也应记录于现病史中,以备进一步观察,因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。
一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状,因为这往往是明确诊断的重要线索。 ⑥诊治经过:本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果,治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效,应记述清楚,以备制定诊断治疗方案时参考。
⑦病程中的一般情况:病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等,对评价病人的一般全身情况,采取何种辅助治疗也十分有用。
3.如何写现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:
(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。