1.现病史主要书写什么
住院病历:
一、一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,出生地,民族,职业,地址等。
二、主诉
三、现病史:
1起病情况
2主要的症状和特点
3病情的发展与演变
4伴随症状
5记载与鉴别诊断有关的阴性资料
6诊疗经过
7一般情况
四、既往史
五、系统回顾
六、系统回顾
七、个人史:出生地及居留地,生活习惯及嗜好,职业和工作条件,冶游史
八、婚姻史
九、月经生育史
十、家族史
体格检查
实验室及器械检查
病历摘要
诊断:初步诊断(门诊)、入院诊断(第一次查房)、修正诊断
这是诊断书上最全面的。呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。
2.业务查房怎么书写
床边护理小查房 每天10:00或16:00之后,由组长带领本组在班的护师、护士、护理员、护生对本组病人进行护理查房。
查房前组长复习本组病历,了解病人病情和检查、治疗情况,查阅护理病历,掌握护理情况;对特殊病例、疑难病例与主管医师交换意见,了解病因、病理及处置措施,以利把好护理质量关,起学科带头人的作用。查房内容包括:①新病人的入院介绍落实情况,入院评估的符合率;②手术前病人的不良心理反应及存在的护理问题是否解决;③术后病人存在的护理问题是否及时给予解决;④对危重病人进行仔细全面的护理体检,评价护理效果,提出新的护理诊断;⑤检查出院病人指导内容是否全面,病人或家属是否掌握。
在查房过程中,注重病人的需要,及时给予健康指导。如发现护理程序中未完成的步骤及健康指导内容病人未接受,应定人限期完成。
在整个查房过程中,注意对护理效果进行评价,收集新的护理资料,提出新的护理诊断,制定相应的护理措施,督促护理措施的落实。 1.2.2 护理大查房 针对护理程序中护理诊断难以达到全面、准确的问题,每周五下午进行护理大查房,讨论并完善我科病人的护理诊断。
大查房由护士长主持,组长和高护实习生参加,其他护理人员照常工作。大查房的内容由组长在小查房时反馈给组员。
查房前1d,护士长根据各组组长小查房汇报的情况确定1~4例护理诊断难度较大的病例,并仔细查阅其护理病历,确认护理诊断中的问题,查阅参考资料与相关书籍,拟定出准确的护理诊断。查房时由组长汇报本组病人情况及护理诊断、护理措施、护理效果等情况,大家通过讨论确认护理诊断是否正确,如何修改,最后由护士长确认护理诊断。
3.护理查房记录范文
您好!我来说上几句.
一、护理业务查房:
1、临床临床护理查房:
是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房,目的是检查、指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。时间在20分钟内。
2、个案护理查房:
是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人,护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施。时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房:
根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房:
1、院级护理行政查房:
院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房;
科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房:
护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决问题,消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录,供您参考:
护理查房记录
时间:2008.3.27
参加人员:10人
主查人:王**
病人床号:15床
病人姓名:孙**
诊断:高血压脑出血
主要内容:
1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身(两人实际操作)。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼(分管护士演示)。
7、健康教育评价:问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼(实际操作)。
就这样了 希望能够帮助到你!
4.份泌尿外科典型病例的护理查房怎么写好
1.不符合手术进行中无菌原则(C取出的无菌物品为用2。
急性腹膜炎最重要的体征(E压缩,反跳痛。肌紧张3。
诊断白血病最重要的依据(B骨髓象4.股疝疝块的形状 (半球形) 5。预防小儿结核病最有效的措施是(B普种卡介菌6。
下列关于妊娠期指导正确( D妊娠期避免精神过度紧张 7。对进行静脉补钾的患者(D尿量8。
导致心跳,呼吸骤停(B创伤9。门静脉高压疾病人易引起(E。
胃底食管静脉出血10,关于脑疝的处理错误的是(D,受冻时注射哌替啶11。不属于甲状腺危象诱因的是(D,严重突破12。
有关病毒性心肌炎患者(E,急性期应行心电监护。注意心律失常13,患儿,7岁,发热(E超声雾化吸入,保持呼吸道通畅)14,全身麻醉患者意识(E能准确回答问题)15.持续低浓度吸氧一般为:3 25-3016,女,30岁,因停经55天早孕(术前测量生命体征并记录)17,病毒性心肌炎18,某胃溃疡病人,近一个月(溃疡癌变D)19,胎儿娩出后首先处理(B清理呼吸道) 20,小儿肺炎肺部罗音特征错误(B中、粗混罗音)21脉搏短绌常见于:3心房颤动 22.患者男.35岁 A 青霉素23.确诊菌血症 D 出现休克24.潍坊宫颈癌 A 1--2次年25.急性肾孟肾炎 B催进排尿,冲洗细菌26.胰头癌最主要 B 进行性黄疸27.诊断腹腔内脏 B 腹腔穿刺或腹腔灌洗术28恶性肿瘤的TNM分期 B淋巴结转移29.会阴侧切伤口 B 4天30.患者女,52岁 A促进身心休息为主31,牵引术的作用不包括(C防止骨质脱钙)32.胆总管结石合并 (A 黄疸,腹痛33.左心衰最典型 (C 端坐呼吸34.患儿,4岁 。
(D 肾炎性肾病35.类风湿关节炎 (C 类风湿结节36.四只石膏固定 ( D 观察肢体远端血循环37.患者女,46岁 (A 穿孔38.患者女,15岁,月经 (E 禁食 禁水39.男,39岁 (D引流在饭后进行40.患者女,69岁 (D术后平卧位1天,次日起半卧41。患者女28岁孕1产0(A膝反射是否减弱或消失42。
关于肝性病病人的护理(C大量放腹水43。风湿性心脏瓣膜病人(E防止下肢静脉血栓形成44。
干叶切除术后避免过早活动(E避免肝断面出血45。某尿毒症患者,皮肤粘膜(E红细胞生成素减少46。
与预防急性乳膜炎无关(E鼓励大量饮水47。手术胃肠减压管拔管(C肛门排气48。
应尽早手术治疗的肠(D肠扭转49。某产妇在家中自然分娩(A迅速按摩子宫50。
肝病综合症常见的症状(B水肿51,外科急腹症患者(D禁插胃管)52,女,26岁,孕1产0(B头低足高位)53,新生儿女,4天(E不需处理)54,急性肺水肿病人吸氧流量(D6-8L/MIN)55,患儿,5岁,以原发性肾病综合症(E有皮肤完整性受损的危险)56,常引起营养不良的外科疾病(B急性胆囊炎)57,对肺结核大咯血病人(D屏气以止血)58,患者女,32岁,护理措施不妥(D酒精湿化吸氧)59,再生障碍性贫血出血(D出血局部散热)60,判断开放性气胸的可靠性体征(D伤口有气体出入)61。符合脑血栓形成的特点(A.多在白天发病62。
新生儿出生后开始吸母亲**(A30分钟内63。某十二指肠病人(B连续胃肠减压64。
下肢静脉曲张的术后护理(E禁忌早起下床活动65。肠梗阻的主要四大病状(B腹胀,呕吐,腹痛,停止排气排便66。
心肌梗死病人最早最突出的表现(A疼痛67,急性肾衰少尿期护理(D及时补充氯化钾68。特发性血小板减少(B颅内出血69。
急性肾伤功能衰竭(C电解质紊乱70。新生儿寒冷损伤综合症(E小腿 71,颈、胸、腹手术后(B半卧位)72,关于慢性胃炎健康(A反酸口服吗丁啉)73,患者女,45岁,近两年(A甲亢)74,出现沉僵症状最典型(A类风湿关节炎)75,肝硬化腹水病人,进水量(D1000ML)76,医嘱10%氯化钾(C1000ML)77,用止血带连续阻断(A1小时)78,产后出现严重会阴水(A50%硫酸镁)79,经腹手术,(A1天,2天)80,患者术中留置腹腔引流管(C7-。
5.副主任医师书写的病历如何书写三级医师查房
三级医师查房制度
1.主任或副主任医师查房(含科主任查房):
(1)由科主任或副主任医师、主任医师主持,主治医师、住院医师及进修、实习医师必须参加,必要时科护士长、病区护士长及有关人员也应参加。
(2)对本科(病区)各住院医师所管病床巡回查房,每周1-2次。
(3)对危重、疑难病倒,经主治医师请求,应临时查房。
(4)查房内容:解决疑难复杂病例,审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医务人员对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
2.主治医师查房:
(1)由主治医师主持,该组住院医师、进修、实习医师参加。
(2)对分管的病人分组进行系统查房,每日查房一次,一般在朝会后上午进行。
(3)对危重、疑难病例,经住院医师请求,就临时查房,并应按时参加上级医师查房。
(4)查房内容:重点对新入院、重危、诊断未明确、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映:倾听病员的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定病员出转院问题,进行必要的教学查房。
3.住院医师查房。
(1)带领进修、实习医师对所管病员每日至少查房二次。
(2)对危重、疑难病例应随时查房。
(3)对不满三年的住院医师应实行24小时住院医师责任制。
(4)查房内容:重点检查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后以及特殊治疗等病员,同时巡视一般病员;对常见病、多发病应及时作出正确诊断;对疑难病例应及时向上级医师报告,必要时请会诊;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见:检查当日医嘱执行情况;按时开出必要的医嘱和各种检查申请单;对手术后及危重病员,必须随时观察病情变化,随时记录,积极治疗,及时报告上级医师;检查指导进修、实习医师书写病历并纠正其中的错误;检查病员饮食情况;主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见;进行必要的教学查房。
4.上级医师查房前,下级医师应做好必要的准备工作,如病史、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
5.上级医师查房,所有下级医师应准时参加,由经治医师报告简要病史及主要检查结果,当前情况及需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。
6.上级医师查房的批示意见,下级医师应如实及时地记入病程记录中。
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一般来说,只写上级医师的查房记录。比如说副主任,只写主任的查房记录