育才学习网1.现病史主要书写什么
住院病历：
一、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地，民族，职业，地址等。
二、主诉
三、现病史：
1起病情况
2主要的症状和特点
3病情的发展与演变
4伴随症状
5记载与鉴别诊断有关的阴性资料
6诊疗经过
7一般情况
四、既往史
五、系统回顾
六、系统回顾
七、个人史：出生地及居留地，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史
八、婚姻史
九、月经生育史
十、家族史
体格检查
实验室及器械检查
病历摘要
诊断：初步诊断（门诊）、入院诊断（第一次查房）、修正诊断
这是诊断书上最全面的。呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。
2.业务查房怎么书写
床边护理小查房 每天10:00或16:00之后，由组长带领本组在班的护师、护士、护理员、护生对本组病人进行护理查房。
查房前组长复习本组病历，了解病人病情和检查、治疗情况，查阅护理病历，掌握护理情况；对特殊病例、疑难病例与主管医师交换意见，了解病因、病理及处置措施，以利把好护理质量关，起学科带头人的作用。查房内容包括：①新病人的入院介绍落实情况，入院评估的符合率；②手术前病人的不良心理反应及存在的护理问题是否解决；③术后病人存在的护理问题是否及时给予解决；④对危重病人进行仔细全面的护理体检，评价护理效果，提出新的护理诊断；⑤检查出院病人指导内容是否全面，病人或家属是否掌握。
在查房过程中，注重病人的需要，及时给予健康指导。如发现护理程序中未完成的步骤及健康指导内容病人未接受，应定人限期完成。
在整个查房过程中，注意对护理效果进行评价，收集新的护理资料，提出新的护理诊断，制定相应的护理措施，督促护理措施的落实。 1.2.2 护理大查房 针对护理程序中护理诊断难以达到全面、准确的问题，每周五下午进行护理大查房，讨论并完善我科病人的护理诊断。
大查房由护士长主持，组长和高护实习生参加，其他护理人员照常工作。大查房的内容由组长在小查房时反馈给组员。
查房前1d，护士长根据各组组长小查房汇报的情况确定1~4例护理诊断难度较大的病例，并仔细查阅其护理病历，确认护理诊断中的问题，查阅参考资料与相关书籍，拟定出准确的护理诊断。查房时由组长汇报本组病人情况及护理诊断、护理措施、护理效果等情况，大家通过讨论确认护理诊断是否正确，如何修改，最后由护士长确认护理诊断。
3.护理查房记录范文
您好！我来说上几句.
一、护理业务查房：
1、临床临床护理查房：
是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。时间在20分钟内。
2、个案护理查房：
是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房：
根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房：
1、院级护理行政查房：
院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房；
科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房：
护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录，供您参考：
护理查房记录
时间：2008.3.27
参加人员：10人
主查人：王**
病人床号：15床
病人姓名：孙**
诊断：高血压脑出血
主要内容：
1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
就这样了 希望能够帮助到你！
4.份泌尿外科典型病例的护理查房怎么写好
1.不符合手术进行中无菌原则（C取出的无菌物品为用2。
急性腹膜炎最重要的体征（E压缩，反跳痛。肌紧张3。
诊断白血病最重要的依据（B骨髓象4.股疝疝块的形状 （半球形） 5。预防小儿结核病最有效的措施是（B普种卡介菌6。
下列关于妊娠期指导正确（ D妊娠期避免精神过度紧张 7。对进行静脉补钾的患者（D尿量8。
导致心跳，呼吸骤停（B创伤9。门静脉高压疾病人易引起（E。
胃底食管静脉出血10，关于脑疝的处理错误的是（D，受冻时注射哌替啶11。不属于甲状腺危象诱因的是（D，严重突破12。
有关病毒性心肌炎患者（E，急性期应行心电监护。注意心律失常13，患儿，7岁，发热（E超声雾化吸入，保持呼吸道通畅）14，全身麻醉患者意识（E能准确回答问题）15.持续低浓度吸氧一般为：3 25-3016，女，30岁，因停经55天早孕（术前测量生命体征并记录）17，病毒性心肌炎18，某胃溃疡病人，近一个月（溃疡癌变D）19，胎儿娩出后首先处理（B清理呼吸道） 20，小儿肺炎肺部罗音特征错误（B中、粗混罗音）21脉搏短绌常见于：3心房颤动 22.患者男.35岁 A 青霉素23.确诊菌血症 D 出现休克24.潍坊宫颈癌 A 1--2次年25.急性肾孟肾炎 B催进排尿，冲洗细菌26.胰头癌最主要 B 进行性黄疸27.诊断腹腔内脏 B 腹腔穿刺或腹腔灌洗术28恶性肿瘤的TNM分期 B淋巴结转移29.会阴侧切伤口 B 4天30.患者女，52岁 A促进身心休息为主31，牵引术的作用不包括（C防止骨质脱钙）32.胆总管结石合并 （A 黄疸，腹痛33.左心衰最典型 （C 端坐呼吸34.患儿，4岁 。
（D 肾炎性肾病35.类风湿关节炎 （C 类风湿结节36.四只石膏固定 （ D 观察肢体远端血循环37.患者女，46岁 （A 穿孔38.患者女，15岁，月经 （E 禁食 禁水39.男，39岁 （D引流在饭后进行40.患者女，69岁 （D术后平卧位1天，次日起半卧41。患者女28岁孕1产0(A膝反射是否减弱或消失42。
关于肝性病病人的护理（C大量放腹水43。风湿性心脏瓣膜病人（E防止下肢静脉血栓形成44。
干叶切除术后避免过早活动（E避免肝断面出血45。某尿毒症患者，皮肤粘膜（E红细胞生成素减少46。
与预防急性乳膜炎无关（E鼓励大量饮水47。手术胃肠减压管拔管（C肛门排气48。
应尽早手术治疗的肠（D肠扭转49。某产妇在家中自然分娩（A迅速按摩子宫50。
肝病综合症常见的症状（B水肿51，外科急腹症患者（D禁插胃管）52，女，26岁，孕1产0(B头低足高位)53，新生儿女，4天（E不需处理）54，急性肺水肿病人吸氧流量（D6-8L/MIN）55，患儿，5岁，以原发性肾病综合症（E有皮肤完整性受损的危险）56，常引起营养不良的外科疾病（B急性胆囊炎）57，对肺结核大咯血病人（D屏气以止血）58，患者女，32岁，护理措施不妥（D酒精湿化吸氧）59，再生障碍性贫血出血（D出血局部散热）60，判断开放性气胸的可靠性体征（D伤口有气体出入）61。符合脑血栓形成的特点（A.多在白天发病62。
新生儿出生后开始吸母亲**（A30分钟内63。某十二指肠病人（B连续胃肠减压64。
下肢静脉曲张的术后护理（E禁忌早起下床活动65。肠梗阻的主要四大病状（B腹胀，呕吐，腹痛，停止排气排便66。
心肌梗死病人最早最突出的表现（A疼痛67，急性肾衰少尿期护理（D及时补充氯化钾68。特发性血小板减少（B颅内出血69。
急性肾伤功能衰竭（C电解质紊乱70。新生儿寒冷损伤综合症（E小腿 71，颈、胸、腹手术后（B半卧位）72，关于慢性胃炎健康（A反酸口服吗丁啉）73，患者女，45岁，近两年（A甲亢）74，出现沉僵症状最典型（A类风湿关节炎）75，肝硬化腹水病人，进水量（D1000ML）76，医嘱10%氯化钾（C1000ML）77，用止血带连续阻断（A1小时）78，产后出现严重会阴水（A50%硫酸镁）79，经腹手术，（A1天，2天）80，患者术中留置腹腔引流管（C7-。
5.副主任医师书写的病历如何书写三级医师查房
三级医师查房制度
1.主任或副主任医师查房（含科主任查房）：
(1)由科主任或副主任医师、主任医师主持，主治医师、住院医师及进修、实习医师必须参加，必要时科护士长、病区护士长及有关人员也应参加。
(2)对本科（病区）各住院医师所管病床巡回查房，每周1-2次。
(3)对危重、疑难病倒，经主治医师请求，应临时查房。
(4)查房内容：解决疑难复杂病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医务人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
2.主治医师查房：
(1)由主治医师主持，该组住院医师、进修、实习医师参加。
(2)对分管的病人分组进行系统查房，每日查房一次，一般在朝会后上午进行。
(3)对危重、疑难病例，经住院医师请求，就临时查房，并应按时参加上级医师查房。
(4)查房内容：重点对新入院、重危、诊断未明确、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映：倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病员出转院问题，进行必要的教学查房。
3.住院医师查房。
(1)带领进修、实习医师对所管病员每日至少查房二次。
(2)对危重、疑难病例应随时查房。
(3)对不满三年的住院医师应实行24小时住院医师责任制。
(4)查房内容：重点检查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后以及特殊治疗等病员，同时巡视一般病员；对常见病、多发病应及时作出正确诊断；对疑难病例应及时向上级医师报告，必要时请会诊；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见：检查当日医嘱执行情况；按时开出必要的医嘱和各种检查申请单；对手术后及危重病员，必须随时观察病情变化，随时记录，积极治疗，及时报告上级医师；检查指导进修、实习医师书写病历并纠正其中的错误；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见；进行必要的教学查房。
4.上级医师查房前，下级医师应做好必要的准备工作，如病史、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
5.上级医师查房，所有下级医师应准时参加，由经治医师报告简要病史及主要检查结果，当前情况及需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
6.上级医师查房的批示意见，下级医师应如实及时地记入病程记录中。
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一般来说，只写上级医师的查房记录。比如说副主任，只写主任的查房记录