1.发烧病例怎么写
2009-12-19 10am 发热门诊
咳嗽,头痛伴发热3天
患者3天前出现咳嗽无咳痰,头痛,自测体温38℃,服用退热药物后未见明显好转,无恶心、呕吐,无腹泻。
否认甲型H1N1密切接触史。
既往体健,无药物过敏史。
PE:T 38.2℃,咽充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音略低,未闻及干湿性罗音,心率80次/ 分,律齐,腹部无压痛、反跳痛。
诊断:
上呼吸道感染
R: 1. 血常规
2. NS 250ml / X5
病毒唑 0.3 /
洁霉素 1.2 / ivdrip qd
3. 安痛定 2ml im st
4. 苦甘冲剂 8g 冲服 tid
扑热息痛 0.5 口服 prn
5. 多饮水,注意休息,自行隔离一周,不适复诊。
签名(无日期)
PS:你如果不给我多加分,你就太不仗义了!这种病历不是正规大夫写不出来!
呵呵。 (第2项中,吊瓶的那三个“/”应该是一条“/”框住三行药物。)
2.发烧的病历怎么写啊,急
给个范例,可根据自己需要修改
主诉:发热伴口周紫绀、口吐白沫18小时入院
病史概要:***,4天,发热伴口周紫绀、口吐白沫18小时入院。患儿系第二胎第二产,孕38周,BW2300g,查脐血cmv-Igm抗体阳性。母cmv抗体阳性。家庭中无上呼吸道感染病人。
查体:T37.8,p142次/分,R52次/分
新生儿貌,面色苍白,口周轻度发紫,无鼻翼煽动,有口吐泡沫,皮肤粘膜黄染,无出血点,前囟平软2cm*2cm,两侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,颈软,两肺呼吸音粗,可闻及散在中小湿罗音,心率142次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,肝肋下未及,吸吮反射,拥抱反射存在。
诊断:新生儿肺炎(巨细胞病毒感染)
处理:原则:注意保暖,供氧,超声雾化吸入,经常翻身拍背,吸痰,保持呼吸道通畅,合理使用抗病毒药物。
抗生素:抗病毒药物,利巴韦林
气管内冲洗
机械通气
纠正酸中毒
免疫疗法
3.发烧病例怎么写
2009-12-19 10am 发热门诊 咳嗽,头痛伴发热3天 患者3天前出现咳嗽无咳痰,头痛,自测体温38℃,服用退热药物后未见明显好转,无恶心、呕吐,无腹泻。
否认甲型H1N1密切接触史。 既往体健,无药物过敏史。
PE:T 38.2℃,咽充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音略低,未闻及干湿性罗音,心率80次/ 分,律齐,腹部无压痛、反跳痛。 诊断: 上呼吸道感染 R: 1. 血常规 2. NS 250ml / X5 病毒唑 0.3 / 洁霉素 1.2 / ivdrip qd 3. 安痛定 2ml im st 4. 苦甘冲剂 8g 冲服 tid 扑热息痛 0.5 口服 prn 5. 多饮水,注意休息,自行隔离一周,不适复诊。
签名(无日期)PS:你如果不给我多加分,你就太不仗义了!这种病历不是正规大夫写不出来! 呵呵。 (第2项中,吊瓶的那三个“/”应该是一条“/”框住三行药物。)
4.谁告诉我感冒发烧病历怎么写``` 急``
主诉:发热伴口周紫绀、口吐白沫18小时入院
病史概要:***,4天,发热伴口周紫绀、口吐白沫18小时入院。患儿系第二胎第二产,孕38周,BW2300g,查脐血cmv-Igm抗体阳性。母cmv抗体阳性。家庭中无上呼吸道感染病人。
查体:T37.8,p142次/分,R52次/分
新生儿貌,面色苍白,口周轻度发紫,无鼻翼煽动,有口吐泡沫,皮肤粘膜黄染,无出血点,前囟平软2cm*2cm,两侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,颈软,两肺呼吸音粗,可闻及散在中小湿罗音,心率142次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,肝肋下未及,吸吮反射,拥抱反射存在。
诊断:新生儿肺炎(巨细胞病毒感染)
处理:原则:注意保暖,供氧,超声雾化吸入,经常翻身拍背,吸痰,保持呼吸道通畅,合理使用抗病毒药物。
抗生素:抗病毒药物,利巴韦林
气管内冲洗
机械通气
纠正酸中毒
免疫疗法
5.感冒发烧病历怎么写
流鼻涕,发热一天。
PE:
体温:38°C
发热面容,神清,咽部充血明显,扁桃体无肿大。
心率:38次/分,律齐,呼吸音清晰,两肺未闻及明显罗音。
诊断:
1.发热查因?
2.感冒。
处理:
血常规检查。
抗病毒,对症治疗。
R:
1.抗病毒口服液 10ml 口服 一天3次。
2.尼美舒利分散片 0.1 口服 一天2次。
随诊。
医生签名
日期
6.二二二二二二大家帮忙
具体如下:
发热,头昏15小时入院
PE:T :38.7°C P: 82次/分 R:22次/分 BP:110/70mmHg 神清 急性病容 咽红 扁桃体2°肿大 心肺腹检查无异常
初诊:发热原因?
Rx:1.建议休息3-5天 避免劳累
2.清淡饮食 忌食辛辣食物
3.左氧 0.2 +NaCl100ml ivgtt bid
4.柴胡注射液 0.5 im Qd
5.头孢氨苄 2 粒 po tid
医生签名
7.求一份书写病史的范例 急
那粘份住院病历,在此基础上扩展下各个系统就行了,我记得内科学后面有完整病历范例的,套用。
张**,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。
双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7*109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
住 院 病 历 姓名:张** 性别:女来源:考试大 年龄:36岁 民族:汉族 婚况:已婚 职业:工人 入院时间:2002年9月8日 病史采集时间:2002年9月8日 主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热 现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。来源:考试大 既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。 个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。已婚。
顺产1子,10岁。流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大 家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查: T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源:考试大 整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。
来源:考试大 **:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。 腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。 神经系统:未见异常。
来源:考试大 实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7* 109/L,中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。 西医诊断依据: 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。
2.体征:体温达38.4℃。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。
3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7*109/L,中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。
入院诊断:来源:考试大 中医诊断:淋证—热淋 西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大 治则:清热利湿通淋 方药:八正散加减: 萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服 签名:。
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