育才学习网1.病人体格检查怎么写
？ 临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的，要求检查者做到以下四点：
- 1、认真仔细，取得病人的充分合作。
- 2、依次自头部颅神经-上肢-胸-腹-下肢-站立- 步态进行检查。
- 3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。
- 4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感 觉、病理征、小脑体征。
意识状态
清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对 事物有正确的判断力。
嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。
昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。
昏迷：
- 浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。
- 深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。
谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。
记忆思维情感智能
精神状态：
- 有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑.
记忆力：
- 包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆（树、钟、车）
定向力：
- 包括对时间定向、对地点定向、对人物定向
2.病人体格检查怎么写
？ 临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的，要求检查者做到以下四点：
- 1、认真仔细，取得病人的充分合作。
- 2、依次自头部颅神经-上肢-胸-腹-下肢-站立- 步态进行检查。
- 3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。
- 4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感 觉、病理征、小脑体征。
意识状态
清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对 事物有正确的判断力。
嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。
昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。
昏迷：
- 浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。
- 深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。
谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。
记忆思维情感智能
精神状态：
- 有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑.
记忆力：
- 包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆（树、钟、车）
定向力：
- 包括对时间定向、对地点定向、对人物定向
3.健康人体格检查的病历书写
体 格 检 查
体温36.8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压120-80mmHg，身高170cm，体重56kg.一般情况 发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作.步入病房.
皮肤 色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.
淋巴结 颊下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大.
头部及器官
头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀.
眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常.
耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常.
鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血.
口腔：唇不发绀，无龋齿，义齿，缺齿.牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡，出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中.
颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中.
** 胸廓无畸形，**两侧对称.胸式呼吸为主，呼吸节律规整.
肺脏
视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称.
触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感.
叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm.
听：两侧呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音.
心脏
视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm.
触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动.
叩：心浊音界如附表.
右（cm） 肋间 左（cm）
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ 7
Ⅴ 8.5
锁骨中线距前正中线9cm.
听：心率76/min，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音.
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌.水冲脉，血管弹性正常，脉率76次/分
周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音.
腹部
视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波.
触：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.
叩：肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音.双肾区无扣痛.
听诊：肠鸣音正常，3~5/min，未闻及血管杂音.
肛门及** 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常，未发现肿物，无狭窄和压痛.外**发育正常.
脊柱及四肢 脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿.
神经系统 皮肤划纹征（-）.生理反射存在，未引出病理反射.
4.诊断学诊断报告
举例如下：
例一 腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
例二 腹部
视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，3~5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
例三 腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。
转载请注明出处育才学习网 » 诊断学体格检查怎么写