1.病人体格检查怎么写
? 临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的,要求检查者做到以下四点:
- 1、认真仔细,取得病人的充分合作。
- 2、依次自头部颅神经-上肢-胸-腹-下肢-站立- 步态进行检查。
- 3、对危重病人,根据病情作必要检查后立即抢救。
- 4、详细记录:精神状态、颅神经检查、运动、反射、感 觉、病理征、小脑体征。
意识状态
清醒:对外界有正常的反应,对周围环境有良好的定向力, 对 事物有正确的判断力。
嗜睡:一种病理的睡眠状态,能被轻刺激或言语唤醒,醒后能回答问题并能配合体检,但刺激停止后,又复入睡。
昏睡:需强刺激或高声呼唤才能唤醒,醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。
昏迷:
- 浅:对疼痛刺激尚有反应,眼球有浮动,角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。
- 深:对任何强烈刺激均无反应,眼球固定,反射消失,生命中枢机能也减低。
谵妄:意识水平下降,精神状态更不正常,不能与周围环境建立正确的接触关系,定向力丧失,有错觉幻觉,常躁动不安。
记忆思维情感智能
精神状态:
- 有无感情淡漠,沉默欣快,兴奋躁动,情绪不稳,幻觉、错觉,妄想,抑郁,焦虑.
记忆力:
- 包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车)
定向力:
- 包括对时间定向、对地点定向、对人物定向
2.病人体格检查怎么写
? 临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的,要求检查者做到以下四点:
- 1、认真仔细,取得病人的充分合作。
- 2、依次自头部颅神经-上肢-胸-腹-下肢-站立- 步态进行检查。
- 3、对危重病人,根据病情作必要检查后立即抢救。
- 4、详细记录:精神状态、颅神经检查、运动、反射、感 觉、病理征、小脑体征。
意识状态
清醒:对外界有正常的反应,对周围环境有良好的定向力, 对 事物有正确的判断力。
嗜睡:一种病理的睡眠状态,能被轻刺激或言语唤醒,醒后能回答问题并能配合体检,但刺激停止后,又复入睡。
昏睡:需强刺激或高声呼唤才能唤醒,醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。
昏迷:
- 浅:对疼痛刺激尚有反应,眼球有浮动,角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。
- 深:对任何强烈刺激均无反应,眼球固定,反射消失,生命中枢机能也减低。
谵妄:意识水平下降,精神状态更不正常,不能与周围环境建立正确的接触关系,定向力丧失,有错觉幻觉,常躁动不安。
记忆思维情感智能
精神状态:
- 有无感情淡漠,沉默欣快,兴奋躁动,情绪不稳,幻觉、错觉,妄想,抑郁,焦虑.
记忆力:
- 包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车)
定向力:
- 包括对时间定向、对地点定向、对人物定向
3.健康人体格检查的病历书写
体 格 检 查
体温36.8℃,脉 搏76/min,呼吸18/min,血压120-80mmHg,身高170cm,体重56kg.一般情况 发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作.步入病房.
皮肤 色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.
淋巴结 颊下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大.
头部及器官
头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀.
眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常.
耳:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常.
鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出血.
口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿.牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.
颈部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中.
** 胸廓无畸形,**两侧对称.胸式呼吸为主,呼吸节律规整.
肺脏
视:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称.
触:两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感.
叩:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3cm.
听:两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音.
心脏
视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm.
触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲动.
叩:心浊音界如附表.
右(cm) 肋间 左(cm)
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ 7
Ⅴ 8.5
锁骨中线距前正中线9cm.
听:心率76/min,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音.
桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌.水冲脉,血管弹性正常,脉率76次/分
周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音.
腹部
视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波.
触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.
叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无扣痛.
听诊:肠鸣音正常,3~5/min,未闻及血管杂音.
肛门及** 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外**发育正常.
脊柱及四肢 脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水肿.
神经系统 皮肤划纹征(-).生理反射存在,未引出病理反射.
4.诊断学诊断报告
举例如下:
例一 腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。
例二 腹部
视诊:腹壁平坦,对称,无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
触诊:腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾平卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩诊:肝浊音上界在锁骨中线第6肋间,上下径全长13cm,肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
例三 腹部平坦,柔软,腹壁无静脉曲线,胃肠蠕动波,中上腹部有轻压痛,无反跳痛,未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,上下全长18cm,无移动性浊音。肠鸣音不亢进,胃区无振水声,未闻及血管杂音。
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