护理健康评估记录怎么写

1.一般护理记录单如何写

一.首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、生命体征； 4、护理查体获得的阳性体征； 5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 6、护理级别； 7、医嘱饮食要求； 8、治疗、护理措施实施情况及效果； 9、重要的告知项目、效果。 首次护理记录规范样例 1 2.4 5:30 于5:10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 2 7.18 9:00 于8:30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。二.住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 三.手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等。

呢提问的问题是：一般护理记录单如何写？--（ ）该问题：一般护理记录单如何写？是否能帮你，问题所在分类：整容整形

2.护理记录单怎么写

护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。

3.护理记录怎么写阿

原发布者：阳加五毒教主

转入护理记录内容

转入护理记录的内容同首次护理

转入护理记录样例1

11.113:15

于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

转入护理记录样例2

1.1114:00

病人于14:00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

四、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

转出护理记录样例1

9.2014:10

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

转出护理记录样例2

1.1113:3

4.职业护理大专健康评估论文怎么写

1 开展整体护理前后护士工作满意度的调查2 整体护理观念在临床带教中的实践3 基础护理质量控制经验与体会4 基础护理新技术、新业务的进展5 护理记录书写中应注意的法律问题6 中医“四诊”在病情观察中的作用与体会7 中西医结合开展健康教育的实施与效果评价8 护理教育管理的内容、特点探讨9 高等护理临床教学管理的创新10 护理教学评价的方法、内容、范围的探讨11 “知情同意”的伦理与法律上争论问题的研究12 护理心理的研究进展13 外科临床护理中的经济、伦理、法律问题14 外科病房陪护人员的管理15 护理人员艾滋病知识知晓率调查16 糖尿病患者住院费用分析17 白细胞清除术辅助治疗高白细胞白血病的观察与护理18 新生儿高胆红素血症不同换血速度与胆红素下降速度的关系19 腹腔镜下胆囊切除手术患者护理费用分析20 护理人力资源管理现状及发展21 新的护理人力资源配置方式调查分析22 爱护佳外科洗手液和快速无水消毒液手部皮肤消毒效果的观察23 利多卡因封闭疗法与普鲁卡因封闭疗法治疗化学药物渗漏疗效的比较研究24 手术室空气消毒除菌器现场效果观察25 胸腔镜辅助普胸手术与常规开胸手术病人术后疗效比较研究26 硬膜外麻自控镇痛泵对前列腺术后并发症的影响27 心理护理对脑卒中后抑郁患者康复的影响28 颅脑外伤后持续性植物状态下的高压氧治疗29 卵巢癌患者的心理护理30 血微量元素与小儿原发性肾病综合征的关系研究31 输卵管梗阻性不孕与人流相关性分析32 临床路径在眼科白内障手术中的应用33 改良超滤技术在体重≤ 10kg室间隔缺损患儿体外循环管理体会34 宫颈癌术后预防尿潴留的护理体会35 坐式分娩临床观察36 妊娠期糖尿病的护理观察37 不同注射方法对区域性化疗患者不良反应的影响38 本科护生专业态度、价值观及影响因素39 本科护生实习期间心理状态40 临床护理带教研究现状41 浅谈护士对爱滋病自身防护的措施42 护理教学方法的现状及发展43 护理人力资源管理现状及发展44 护理质量管理现状及展望45 一次性医疗用品使用与管理现状46 护理人员的职业危害现状47 护理人员的职业防护现状48 护理成本管理现状49 护理制度管理现状50 在职护理人员继续教育现况51 护士工作应激管理52 护士长工作应激现状53 护理管理中的人文关怀——人本管理的运用现状54 护理理论在临床护理中的运用55 护理模式的现状及发展56 整体护理开展现状57 临床护理专家研究现状58 护理程序在护理工作中的运用现状59 循证护理在护理实践中的运用60 临床路径在护理实践中的运用61 艾滋病患者护理现状及进展62 肿瘤患者护理现状63 压疮护理研究进展64 癌性疼痛护理现状及进展65 临床基护中护理技术与方法的革新66 护生健康教育能力培养状况67 社区健康教育模式探讨68 护理人员科研论文写作现状69 护理学术期刊存在的问题70 护理人员创新意识培养状况71 临床护理中健康评估运用情况72 护理人员获取科研信息的现状73 “人性化”护理服务现状74 护理工作中人际沟通与人际关系处理75 癌症患者的临终关怀76 护理工作中人际沟通与人际关系处理77 癌症患者的临终关怀78 静脉留置套管针病人的感受分析79 留置气囊尿管应注意的几个问题80 剖宫产产妇整体护理观察效果81 浅谈全麻腹部手术对呼吸的不良影响及护理对策82 浅谈规范化指导语在手术前心理护理中的作用83 浅谈护士对爱滋病自身防护的措施84 浅谈急诊留观病人健康教育的特点及方法85 浅谈手术信息发布在手术过程中的作用86 浅谈糖尿病胰岛素泵强化治疗的护理工作87 浅谈特需病房的特点及其特色护理88 浅谈一次性输液管的排气方法及意义89 浅谈一次性输液器点滴筒壁气泡的产生的原因及排除方法90 浅谈医院的护理服务文化91 浅谈重度妊高症合并肾病综合症的临床护理92 浅析心脏起搏器的临床应用调查及健康教育的对策93 谈护士长分身艺术在护理管理中的应用94 探讨护理人员流失的原因及对策95 探讨泌尿造口术病人的心理状态及护理对策96 探讨妊娠合并血小板减少的护理对策97 探讨体外循环手术后低体温的护理措施98 探讨医院急诊护理服务的意义99 探讨中专护生择业前后期的心理变化100 议剖宫产术后促排气的方法101 议网络护理教学中存在的问题102 子宫肌瘤动脉栓塞术后并发症的原因分析及预防干预103 综合护理措施在消化性溃疡治疗中的作用104 严重多发伤早期急救护理105 小肠唇状瘘患者的皮肤与肠内营养的护理106 2种气束内灌注物对留置导尿管固定效果探讨107 吸入性损伤的排痰护理108 皮肤扩张器植入术的护理研究109 血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧110 与人工气道患者的沟通及心理支持111 非体外循环的下冠状动脉搭桥术的护理112 产道血肿的护理113 烧伤病人皮瓣移植术后的护理114 应用感觉输入法在脑梗塞康复的护理115 气管切开术后两种气道湿化液的效果观察116 对麻醉前后插留置导尿管利弊的探讨117 离心性静脉穿刺抽血法的临床应用118 二种血气分析标本隔绝空气方法的探讨119 浸浴疗法对烧伤晚期创面愈合的影响120 食管癌术后吻合瘘的护理121 静脉留置针在儿科中的应用122 急性颈椎颈髓损伤并发器官功能障。

转载请注明出处育才学习网 » 护理健康评估记录怎么写