尺神经诊断病历怎么写

1.门诊病历诊断书怎么写

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名

”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名。

(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

2.门诊病历怎么写

门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式:

*科、*年*月*日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)

体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:***

2.复诊格式:

*科、*年*月*日

病史:(1)上次诊治后的情况

(2)上次建议检查的结果

体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断:(诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断。)

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:***

3.门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科:1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查:BP 128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。

血常规:Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步诊断:慢性支气管炎急性发作。

处理:(1)胸片

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3

医师签名:***

复诊示例

内科:1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。

体格检查:一般情况可,双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片:双肺纹理增粗,无主质性病变,心影正常。

处理:(1)复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

医师签名:***

3.住院病历书写的范文

中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..常住地址:。

入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。

入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 **: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

**:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。

脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。 实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:双肺支气管感染。 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖。

4.病例怎么写

第一节 病案书写的一般要求及注意点

1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。

2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。

3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。

6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。

尺神经诊断病历怎么写

转载请注明出处育才学习网 » 尺神经诊断病历怎么写

知识

別的英语怎么写

阅读(177)

本文主要为您介绍別的英语怎么写,内容包括别的用英语怎么写,其他用英文怎么说表示“剩下的全部”的那个,"别的"用英文怎么写。“其他”英文:other用在the或形容词性物主代词之后时,与单数名词连用表示“(两个中的)另一个”; 与复数名词连用表示某

知识

丙烯同分异构体怎么写

阅读(294)

本文主要为您介绍丙烯同分异构体怎么写,内容包括一氯丙烯的同分异构体有多少种分别怎么写,丙烯的同分异构体类型,1丙烯的同分异构体有几种,考虑顺反异构我写的是五种,答案是四。同分异构体的书写规律:主链由长到短, 支链由整到散, 位置由心到

知识

怎么用树叶做画

阅读(273)

本文主要为您介绍怎么用树叶做画,内容包括怎样用树叶作画,树叶画怎么做,如何制作树叶贴画。树叶的采集与保存 1. 树叶的采集要先考虑其形状的变化。如多菱形的枫树叶、圆形的桦树叶、长形的揪树叶及椭圆的胡枝子叶等,都应采集,以保证

知识

丸美眼膜怎么用

阅读(196)

本文主要为您介绍丸美眼膜怎么用,内容包括丸美蛋白凝时紧致眼膜的用法,丸美瞬间舒缓水眼膜应怎样涂抹,丸美仿生眼膜包装上面使用方法是什么。日间手法:STEP1:双手指腹轻揉加温STEP2:由内眼角向外眼角涂抹均匀STEP3:无名指由内向外提拉至太阳穴

知识

流量猫怎么用

阅读(201)

本文主要为您介绍流量猫怎么用,内容包括如何使用流量猫这个软件啊,怎么样可以在“流量猫”里领流量啊,最近老是听说流量猫流量猫的,到底什么是“流量猫”啊。流量猫主要服务于APP开发商、广告商、运营商与终端用户,于开发商来说流量猫可以实

知识

少儿医保怎么用

阅读(203)

本文主要为您介绍少儿医保怎么用,内容包括儿童社保卡有什么用,小孩医保卡怎么用,少儿医保卡应该怎么使用啊。少儿医保卡主要在以下两种情况下使用:一是参保少儿在医保定点社区卫生服务机构门诊就医时,其符合居民医保基金支付范围的医疗费,每人

知识

报销单里数字怎么写

阅读(335)

本文主要为您介绍报销单里数字怎么写,内容包括费用报销单上有小数怎么写,费用报销单大写金额怎么填写,报销单金额怎么写:比如102。按《会计基础工作规范》如果是固定格式的单据,建议分成两份报销:壹佰柒拾万零伍仟伍佰元零陆元伍角叁分整。即:

知识

靠着的英文单词怎么写

阅读(226)

本文主要为您介绍靠着的英文单词怎么写,内容包括“靠”的英语单词怎么写,靠自己的英文怎么写,在的英文单词怎么写。在exist; be living;stay; remain 双语例句:1. No matter where you go in lif

知识

览的反体字怎么写

阅读(0)

本文主要为您介绍览的反体字怎么写,内容包括兰字的繁体字怎么写,兰的繁体字怎么写,览字的繁体字怎么写。[ 兰 ] 繁体字部首“艹”3画 . 部外17画 . 总笔画20 .上下结构 . 上“艹”下“阑”(繁体)。字形演变

知识

特岗学校证明怎么写

阅读(203)

本文主要为您介绍特岗学校证明怎么写,内容包括特岗教师服务证明怎么写具体内容,格式,特岗从教证明(给个样本),谢谢,特岗教师服务证明怎么写具体内容,格式。学校证明格式 证明某某是本校学生 证 明 某某系我 学校 年 几班学生,自某年某月某日入

知识

谢洁的英文名怎么写

阅读(196)

本文主要为您介绍谢洁的英文名怎么写,内容包括谢洁的英文名子怎么读,索隆的英文名字,艾伦英文名字的意思。尽管起名没有一定限制,但起英文名时最好与自己的中文名有联系,让人感觉就是你。起名时要注意:1.根据中文名起英文名时,注意姓氏通常不变

知识

学生贷款总结怎么写

阅读(187)

本文主要为您介绍学生贷款总结怎么写,内容包括助学贷款工作总结,贷款总结怎么写,50左右就可以啦,学生个人总结怎么写。原发布者:李敏助学贷款工作总结最新发布的

知识

学期总结与计划怎么写

阅读(234)

本文主要为您介绍学期总结与计划怎么写,内容包括学期计划及总结怎么写,学期总结与下学期计划该如何写,如何写期末总结和计划。新学期总结与计划 总的来说,大一基本上是在轻松和愉快中度过的,但最后考试的两周时间力,我彻底地被惊醒了,以前地踏

知识

应届生项目经历怎么写

阅读(205)

本文主要为您介绍应届生项目经历怎么写,内容包括应届生简历的项目经验怎么写,应届生简历的项目经验,应届生没有项目经验也没有工作经验怎么写,应届生简历中没有获奖,项目经验,怎么写。实习经验总有吧,写上去啊。简历简历,顾名思义简单经历,言

知识

猪大肠杆菌病的诊断治疗结束语怎么写

阅读(267)

本文主要为您介绍猪大肠杆菌病的诊断治疗结束语怎么写,内容包括猪得了大肠杆菌怎么治,仔猪大肠杆菌病的现场诊断要点是怎样的,如何防治猪大肠杆菌病。猪大肠杆菌病是由原性大肠杆菌引起的仔猪肠道传染性疾病。常见的有仔猪黄痢、仔猪白痢和

知识

肺炎诊断书怎么写

阅读(248)

本文主要为您介绍肺炎诊断书怎么写,内容包括肺炎病假条怎么写,肺炎的病假证明书怎么写啊急急,,科别:诊断:医生意见,肺炎病历怎么写啊。【症状】:时有呼吸困难,干咳。此后常因感冒、急性呼吸道感染而诱发和加重,且呈进行性加重。逐渐出现呼吸增快

知识

大病例病历摘要怎么写

阅读(310)

本文主要为您介绍大病例病历摘要怎么写,内容包括大病历的摘要是怎么写的,请问如何写病例特点和病例摘要请举具体例子,大病历的现病史要怎么写。现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展

知识

痛经病历本怎么写

阅读(367)

本文主要为您介绍痛经病历本怎么写,内容包括谁知道痛经的病例怎么写要标准的就是病例本上那种比较急谢谢了,来月经,痛经,晕倒,贫血,求病历单怎么写,病历中月经史格式怎么书写。绝经期有无不适或绝经后有无流血等,有无痛经及疼痛部位。初潮年

知识

肌肉拉伤病历怎么写

阅读(299)

本文主要为您介绍肌肉拉伤病历怎么写,内容包括腰部肌肉拉伤的病历本怎么写,求一份肌肉拉伤的病历,要写好的急急,手腕受伤的病历要怎么写必加高分。中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未

知识

肺心病病历怎么写

阅读(201)

本文主要为您介绍肺心病病历怎么写,内容包括肺心病病例咋写,肺心病病例咋写,完整的肺心病护理病历,包括相信的护理记录。主诉:咳嗽、咳痰10年,胸闷3年,加重伴呼吸困难一周现病史:略查体:神志清,呼吸急促,口唇发绀,颈静脉怒张,胸廓对称,桶状胸,肋间隙增

知识

肠炎病历该怎么写

阅读(315)

本文主要为您介绍肠炎病历该怎么写,内容包括肠胃炎的病例怎么写,急性肠炎病例怎么写,急性胃肠炎病历怎么写。主诉:恶心、呕吐,腹痛、腹泻XX时间现病史:患者自述于入院前XX时间因XX原因(进食不洁食物等)后,于XX时间出现恶心、呕吐,腹痛、腹泻

知识

胳膊骨裂的诊断证明怎么写

阅读(255)

本文主要为您介绍胳膊骨裂的诊断证明怎么写,内容包括骨裂诊断证明怎么写,胳膊骨折诊断书上该怎么写,要有病情描述,诊断,意见等,万分感谢,骨科诊断书与证明怎么写。估计你是想要开个证明去跟单位请假吧,一般医院规定门诊假期不能超过一周,住院

[/e:loop]