育才学习网1.鼻息肉病历书写范文
病历书写规范
1.现病史
(1)起病的时间及缓急。
(2)咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
(4)咯血：量和颜色，持续时间。
(5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
(6)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。'
2.过去史、个人史
有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3.体格检查
(1)神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。
(2)皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
(3)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
(4)胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
(5)有无肝脾肿大。
2.鼻息肉病历书写范文
主诉 两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。
现病史 患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。
1980年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。
两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。
同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。
近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。
1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。 过去史 平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。
1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。
近年每年接种三联菌苗一次。 系统回顾 五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。
右耳有间断性流脓史5年。 呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。 消化系：1975年4月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。
近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。 血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。 外伤及手术史：无 中毒及药物过敏史：无 个人史 出生于浙江省奉化县。
6岁上学，18岁高中毕业后开始工作，曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。
近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。
30岁结婚，妻及一女均健康。 家庭史 父患“肝癌”于3年前病故，母70岁，有一妹，均健康。
否认慢性传染病及遗传病史。 体格检查 一般情况 体温36.7℃，脉搏68/min，呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。
发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，应答切题，体检合作。 皮肤 色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。
淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕。
眼部：眼裂两侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反应良好。视力无明显异常。
耳鼻咽喉：见专科情况。 口腔：口唇无发绀及疱疹，牙体、牙列无异常，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震颤。
口腔粘膜无溃疡及假膜。 颈部 软，无异常搏动，颈静脉无怒张，气管居中，两侧颌下淋巴结大如蚕豆，无压痛，可移动与皮肤无粘连。
** 胸廓 无畸形，两侧对称。胸壁无静脉曲张。
肺脏 视诊：呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。
触诊：语颤两侧相等，无增强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛。 叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度2个肋间。
听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音，语音传导两侧相等。 心脏 视诊：心尖搏动未见及。
触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及，未触及细震颤及摩擦感。 叩诊：心脏浊音界大小正常，如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。 听诊：心率68/min，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部 视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。
触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。
叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。 听诊：肠鸣音正常。
未闻及血管性杂音。右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 3.0 2 Ⅲ 4.5 3 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.0 外阴及肛门 外**发育正常。
**、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。
肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。 脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛，活动自如。
肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常。
关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。
神经系 四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。 耳鼻咽喉科情况 鼻部检查 外鼻 无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。
鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。 鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色。
下鼻甲充血肿胀，收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，质软，活动，无出血，无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物。
无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿。