育才学习网1.兽医病历应该怎么填写
兽医临床病例诊治格式
格式1
1.发病情况：
包括动物的品种，年龄，发病日龄，发病时间，饮水吃料情况（颗粒料还是粉料？），症状（精神状态、皮肤、眼睑的变化、呼吸道、肠道），死亡情况（急性、慢性、死亡率），现场的图片（发病畜禽、健康畜禽、死亡畜禽、还有畜禽舍的结构、舍内环境
2.免疫情况：
多少天免的什么苗？免疫方式（皮下、皮内、肌肉、静脉、腹腔、擦肛、滴鼻、点眼、口服、刺种。。）、免疫剂量（多少头份免了多少动物）、注射器针头规格（是连续注射器还是塑料的还是一次性的。针头是7号的还是25号的？）、疫苗规格剂型（死苗活苗，冻干苗还是油苗，铝胶苗、蜂胶苗还是自家苗）、疫苗厂家[进口还是国产，进口如美国的富道，以色列的夏菲特。国产如中牧、大华农、四川精华、内蒙古金宇。。。）、采购地点说清楚（是农村的兽药店、县兽医站、省站还是农业大学、厂家直接供应）]
3.病变（主要是剖检病变）
心、肝、肺、脾、肾、肠道、淋巴结、胆囊。（出血、充血、淤血、水肿、气肿、充气、充盈、坏死。）
4.用药情况：说清楚西药或中药，剂型（原粉、预混剂、粉针）、用量（按有效成分）、投药方式（拌料、饮水、口服。。。）、疗程（用了几天）、疗效（是否有效）
格式2
1、发病日龄，群发还是散发，发病率和死亡率
2、症状
整体症状（皮肤、羽毛颜色，精神情况，体温，呼吸，心跳，听诊，叩诊情况）
采食情况
呼吸情况，有无呼吸困难，张口呼吸，气喘，咳嗽，流鼻液等等
消化情况，有无便秘，腹泻，拉稀，粪便颜色
3、病理变化
各个系统器官都必须提及
禽重点：脾、心、肝、肺、肾、肌胃、腺胃、法氏囊、气囊、肠道、喉头、气管、皮下、肌肉
家畜重点：脾、淋巴结、心、肝、脾、肺、肾、胃、肠道、肠系膜、胸膜、膀胱，
注意：描述病变时尽量准确（如出血是点状出血还是斑块状，炎症是化脓性炎还是卡他性炎、出血性炎，总之能有多细就有写多细）
4、饲养管理情况
饲料，免疫程序，免疫途径，配种妊娠等等，尤其是最近的
5、有无实验室数据，报告
6、用过什么药，用量，给药途径，用药后效果
7、以前该场有过什么
2.兽医病例记录表怎么写
病例1
【基本信息】动物种类：猫 性别：雄 年龄：6岁 体重：4kg
11.4.17
【病史】主诉患猫病了5~6天，偶尔呕吐，一直不吃。
【检查】触诊患猫膀胱积尿。CBC见叶状中性粒细胞为94（正常为60-70），淋巴细胞为4（正常为12-30），其他未见，异常。生化检查见BUN为50.0（正常1.8~10.4）,CRE为900（正常为60~100）,Ca2+为2.29↓，Cl-为91.4↓，Na+132.1↓，P为6.00↑，K+为8.92↑。
【诊断】积尿导致的肾衰。
【治疗】1、公猫导尿
2、0.9%NaCl 200ml 头孢曲松 0.2g iv
3、0.9%NaCl 50ml 3AA 10ml iv
4、小苏打 8ml 0.9%NaCl 8ml iv
3.病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
4.完整病例怎么写
病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。