门诊病例怎么写

1. 门诊病历怎么写

门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式:

*科、*年*月*日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)

体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:***

2.复诊格式:

*科、*年*月*日

病史:(1)上次诊治后的情况

(2)上次建议检查的结果

体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断:(诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断。)

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:***

3.门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科:1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查:BP 128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。

血常规:Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步诊断:慢性支气管炎急性发作。

处理:(1)胸片

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3

医师签名:***

复诊示例

内科:1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。

体格检查:一般情况可,双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片:双肺纹理增粗,无主质性病变,心影正常。

处理:(1)复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

医师签名:***

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