育才学习网1. 心脏病病例怎么写
心内科 风湿性心脏病
姓名
辛XX
工作单位职别
上海饭店副经理
性别
男
住址
上海市凤阳路716号
年龄
60岁
入院日期
2008-3-11,10:00
婚否
已婚
病史采取日期
2008-3-11,10:00
籍贯
山东平原县
病史记录日期
2008-3-11,10:00
民族
汉
病情陈述者
本人
入院类型
门诊
入院方式
平车
入院诊断：风湿性心脏病 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级
主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿20年余，加重2月余。
现病史：患者于20年前（1988年）起，无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿，未经特殊治疗。1990年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1996年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。2005年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。在外院诊断为“风湿性心脏病，房颤”。一直服地高辛，每日0.25mg，同时辅以利尿剂、扩血管药物。2个月前，病人浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400~500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急，夜间不能平卧，有阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
健康管理型态：患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1996年起发现血压增高，20.0~21.3/13.3~16.0kPa，间歇服复降片等药治疗。2006年后血压正常。平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。吸烟40年， 每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。无中毒及食物、药物过敏史。家族中无类似病患者。
营养代谢型态：无异常。
排泄型态：每日排便1次，黄色成形软便，排尿400~500ml每日，颜色淡黄。
活动/运动型态：生活不能自理，完全需辅助生活护理。
睡眠/休息形态：夜间不能平卧。
认知与感知型态：阵发性心前区隐痛。
自我概念型态：对自我满意，感抑郁、焦虑。
角色/关系型态：十年前病休、家庭关系和谐、社会交往正常、经济好。
性生殖型态：30岁结婚，一妻一子二女，妻健。
压力应对型态：对住院适应、无重大生活事件、家庭支持满足、无宗教信仰。
2. 心脏病病例怎么写
心内科 风湿性心脏病 姓名 辛XX 工作单位职别 上海饭店副经理 性别 男 住址 上海市凤阳路716号 年龄 60岁 入院日期 2008-3-11,10:00 婚否 已婚 病史采取日期 2008-3-11,10:00 籍贯 山东平原县 病史记录日期 2008-3-11,10:00 民族 汉 病情陈述者 本人 入院类型 门诊 入院方式 平车 入院诊断：风湿性心脏病 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级 主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿20年余，加重2月余。
现病史：患者于20年前（1988年）起，无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿，未经特殊治疗。1990年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1996年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
2005年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。在外院诊断为“风湿性心脏病，房颤”。
一直服地高辛，每日0.25mg，同时辅以利尿剂、扩血管药物。2个月前，病人浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400~500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急，夜间不能平卧，有阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
健康管理型态：患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1996年起发现血压增高，20.0~21.3/13.3~16.0kPa，间歇服复降片等药治疗。
2006年后血压正常。平时体质较差，易患感冒。
无肝炎及结核病史。吸烟40年， 每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。
喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。无中毒及食物、药物过敏史。
家族中无类似病患者。 营养代谢型态：无异常。
排泄型态：每日排便1次，黄色成形软便，排尿400~500ml每日，颜色淡黄。 活动/运动型态：生活不能自理，完全需辅助生活护理。
睡眠/休息形态：夜间不能平卧。 认知与感知型态：阵发性心前区隐痛。
自我概念型态：对自我满意，感抑郁、焦虑。 角色/关系型态：十年前病休、家庭关系和谐、社会交往正常、经济好。
性生殖型态：30岁结婚，一妻一子二女，妻健。 压力应对型态：对住院适应、无重大生活事件、家庭支持满足、无宗教信仰。
3. 如何写病例分析报告
1.患者，男，58岁；
主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。
诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？
分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊区突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。
临床措施：CT检查以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻药，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定风险，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。
2.患者，女，60岁；
主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；
诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗死；
分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。
临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。
3.患者，女，27岁；主诉略；
诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；
分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑局部缺血，引起相应的神经系统症状。
临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。