病例摘要怎么写

1. 现病史主要书写什么

住院病历:

一、一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,出生地,民族,职业,地址等。

二、主诉

三、现病史:

1起病情况

2主要的症状和特点

3病情的发展与演变

4伴随症状

5记载与鉴别诊断有关的阴性资料

6诊疗经过

7一般情况

四、既往史

五、系统回顾

六、系统回顾

七、个人史:出生地及居留地,生活习惯及嗜好,职业和工作条件,冶游史

八、婚姻史

九、月经生育史

十、家族史

体格检查

实验室及器械检查

病历摘要

诊断:初步诊断(门诊)、入院诊断(第一次查房)、修正诊断

这是诊断书上最全面的。呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。

2. 怎么写病历

(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号`公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名 ”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等 。

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。 (3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。

三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。 (5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名 。

(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 (7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 (9)法定传染病应注明疫情报告情况。

3. 病史记录需要填写哪些内容

一、病历书写一般要求: 1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写,字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。

药物名称应用中文;诊断应按照疾病名称填写。 4、简化字应按**公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。二、门诊病历书写要求: 1、要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址,主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均记载于病历上,由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书,要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。 7、患者需住院时,由医师在病历上写明住院原因和初步诊断,记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。三、急诊病历书写要求: 原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点: 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求: 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写,在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。 3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。

急症、危重患者可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。 4、住院病历必须由主治医师及时审阅,做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。

被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求: 1、入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。 2、入院记录由住院医师书写,应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历记录的书写要求: 1、因旧病复发而再次住院的患者,书写再次入院病历和记录。

因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院己录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。 2、书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。

对既往史、家族史等可从略,但如有新情况,应加以补充。 3、患者再次入院后,医师应将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。七、病历中其他记录的书写要求: 1、病程记录:首次病程记录应包括症状、体征,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由经治医师记录,一般病人每1 - 2天记录一次,慢性患者可3天记录一次,重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转院记录,由组长审查签字。 4、出院记录和死亡记录应在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果,出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医生书写,并同时抄写于门诊病历中,以便门诊复查参考。

死亡记录的。

4. 病例分析怎么写

中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 :同西医住院病历,另加发病节气。

2.主诉 :描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。 3.现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹 治过程和效果反应。

4.既往史 :简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。 5.其他史 :包括个人史、家族史。

如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查 :分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。

主要内容如下: (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。 (2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。

(3)问诊:现在主要症状及其他兼症。 (4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、**、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析 (1)辨清病因、病机、病位。 (2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。

(3)估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断 写在右下方。

先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。 中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型)②肺痈(溃脓 期)。

西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。 11.签名 必须按级审查负责,签署全名于右下方。

中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址:。 入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。

舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。 颈部: 形:对称,无异常肿块。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。

甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

**: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 **:大小正常,无红肿压痛。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均。

5. 怎么写病历

门诊病历

(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名

”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名

(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况。

6. 怎么写病历

门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等。(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。

三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名。

(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。(9)法定传染病应注明疫情报告情况。

7. 一份完整的病历怎么写

1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容; (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括: 病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

入院诊断、收集资料时间 护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

病史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。 以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。 (2)护理记录单(pio) 书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点: 书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录 要避免反复多次记录累同的护理问题,而没有护理措施效果评价。

交班前总结性地记录一次病程即可,特别是要多多体现护理手段,而不是光执行医嘱。 记录过程中要体现病人心身方面的变化 并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

另外,要体现护理查房。比如护土长晨间查房,护理病历讨论,护理部组织的护理质量检查等。

有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应 即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待。

出院前一天的护理记录,简要总结病人目前的情况,主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下,或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终,才显得完善。

护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。 (3)出院指导 同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名。

出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。 3、书写护理病历相关注意事项 (1)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。

(2)危重、抢救病人的护理病程随时记录,普通病人根据情况记录。 (3)书写护理病历以后,取消交班报告,减少重复劳动,晨会交班用口述,重点要突出且有条理性。

(3)出院指导 同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。

尽量具体化,不要只写原则性的文宇。要因人而异。

不能千篇一律或模式化。 3、书写护理病历相关注意事项 (1)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。

(2)危重、抢救病人的护理病程随时记录,普通病人根据情况记录。 (3)书写护理病历以后,取消交班报告,减少重复劳动,晨会交班用口述,重点要突出且有条理性。

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抑郁症病例怎么写

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作品摘要怎么写

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皮肤过敏病例怎么写

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课题摘要怎么写

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