育才学习网1. 手术记录书写要求是什么
每次手术后，应由手术者写手术记录。
首先要注明手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、麻醉师姓名和麻醉方法等基本项目。记录本身应包括以下各项：①患者体位、皮肤准备及其切口。
②探查有关脏器、组织及主要病理所见。与临床诊断不符合时，更要详细记录。
③决定所施手术方法的原因。④手术的重要步骤，包括缝合方式、所用缝线、有无引流或固定等。
最好能绘图说明。⑤手术时及术终时患者情况，术中的用药和输血、输液等治疗项目，麻醉效果是否良好等。
⑥病变标本肉眼所见，是否送病理科检查等。
2. 症与征怎么区分
症是症状，是不经过查体就可以发现的表现以及患者的感受，比如恶心、呕吐、瘫痪。征是体征，是指查体发现的客观指标，比如闭目难立、心律不齐、反跳痛。也有一些既可以属于症状也可以属于体征，比如皮肤黄染、发热。
综合zheng的写法应该是综合征，和台湾的症候群是一个意思。由于综合征指的是一系列临床表现的综合，所以往往既有症状又有体征，还可以包括检查结果。不过既然这么规定了就这么写吧。
指zheng的写法应该是指征，指的是可以采取一定措施的指标。比如说某手术的手术指征，就是说出现这些情况的话可以做这个手术，而没出现这些情况的话做这个手术就不合适。其实指征也是可以既有症状又有体征的，还可以包括检查结果。
3. 首次病程记录包括哪些内容
首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
扩展资料
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
参考资料来源：百度百科-病历书写基本规范
参考资料来源：百度百科-首次病程录
4. 病历书写基本规范的基本规范
最低0.27元开通文库会员，查看完整内容> 原发布者：FX资料库 病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升（ml）”、“升（L）”，不能写“公升、立升”等。（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改。
