育才学习网1. 手术记录、术后记录的书写 100分
手术记录的书写
手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。其内容包括：
(1)手术日期及时间。
(2)手术前诊断。
(3)手术名称。
(4)手术后诊断。
(5)参加手术的医务人员。
(6)麻醉方法和麻醉人员。
(7)麻醉前用药及术中用药。
(8)手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。
(9)术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
术后记录
(1)手术结束应及时写术后医嘱。
(2)手术者或助手应在手术结束，送病人回病房后，在病程录中写好术后记录（在横行适中位置用红笔标明“术后记录”），方能离开病区。扼要记录术中重要了现及处理情况，术后患者的全身和局部情况，应用何种引流、，引流管处理注意点，术中输血、输液及用药情况，术后麻醉注意事项、体位，血压、脉搏、呼吸测量方法及时间，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等。
出院记录
出院记录是病人住院诊治过程的小结，是随诊（或随访）时重要的参考资料，由经治医师书写，上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上，一式两份，一份与病历一起留存归档，另一份附在门诊病历上。
出院记录内容包括：
(1)一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。
(2)住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。
(3)出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。
(4)出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。
(5)记录日期、记录者签名。实习医师书写时须经上级医师审签（交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔）。
2. 外科交班怎么写
朋友，我是外科医生。
听你说“ 即将开始我的外科责任制生活”，我想你应该是个护士。护士的交班记录，要交本班新入院的病人的基本情况（床号、姓名、性别、年龄、疾病名、主诉、病人入院时的生命体征、主要医嘱、交班时病人的情况、正在执行的治疗、需要下一班执行的医嘱、需要观察的主要内容等等）、当天手术病人的基本情况（床号、姓名、疾病名、手术时间、回病房时间、术后主要医嘱、目前病人的情况、切口情况、是否有引流及引流的情况、正在进行的治疗和护理、需要下班进行的治疗和护理、需要观察的主要内容等等）、手术后三天的病人的基本情况（床号、姓名、疾病名、术后时间、病人的一般情况、腹部手术病人是否排气、引流情况、切口情况、医嘱的变更情况、需要进行的护理等等）、危重病人的基本情况、出院病人的情况（床号、姓名、住院天数、治疗结果等等）。
至于所用的语言，就是我们的专业术语，语言要简洁、通顺，特殊药物的使用要讲清楚使用的时间和剂量。 开始可能有点紧张，可以向老同志多请教，慢慢就熟悉了。
祝你成功。
