育才学习网1. 护理程序要怎样写
运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。
在记录中应注意： 1.反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。 1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。 3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。 护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。 病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。 表23-2护理病历首页 姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94。
9。13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 pm 通知军医时间 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。
入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。 护理检查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。
咳嗽：有痰、无痰。 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。
对光反应：存在、迟钝、消失。 √ 全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。
四肢活动：自如障碍瘫。 √ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
√ 五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。
过敏史（有无）。 √ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。
牙龈：正常、红肿、出血。 引流物及伤口情况 无 √ 心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。
其它： -------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------- 对疾病认识 一般了解对护理要求 希望得到良好的护理 √ 生活习惯 饮食：谷类 睡眠：好、失眠。 嗜好：无特殊 -------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------- √ 大小便 正常、便秘、失禁。
-------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------- 入院护理诊断 低效性呼吸型态，严重喘息；活动无耐力，严重喘息；便秘，年老活动量少；失眠，与日间睡眠有关。 -------------------------------------------------------------------------------- 护士长签名：张* 责任护士签名：赵* 表23-3计划护理 姓名 冠 科别 内 床号 13 住院号 179872 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 9-13 低效性呼吸型态：由于严重喘息所致，表现为喘憋。
活动无耐力，由于喘息所致，表现为乏力，活动水平下降 病人1周内喘憋症状缓解，能保持有效的呼吸。 病人在1周内掌握活动量和持续时间的限制，能够交替进行活动和休息。
1.密切观察病人的病情变化，观察记录病人的呼吸型态，包括呼吸频率、深度、节律、有无紫绀和呼吸困难。 2.给予病人鼻导管持续低流量（2升/分）吸氧 3.遵医嘱给予平喘解痉药物治疗，并观察记录药物对呼吸型态的效果。
4.在病人呼吸困难期间，守侯并安慰病人，给予情感支持。 5.保持室内空气新鲜，每天早晚各通风半小时。
6.指导病人进行缓慢的缩唇腹式呼吸。 7.注意输液速度不超过20滴/分 8.给予病人抬高床头，取半卧位卧床休息，协助病人生活护理。
1.观。
2. 护理程序具体有几个步骤
护理程序具体可分为五个步骤；即估计、诊断、计划、实施、评价。
一、护理估计 （一）定义 从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估病人健康状态的过程谓之估计。 估计是护理程序的开始，估计阶段是提供高质量的个体化护理的基础，为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据。
因此收集资料十分重要，除了入院第一次的总体估计外，在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随进估计，将有助于及时确定病人进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施。 （二）收集资料的内容与范畴 收集资料应从以人的基本需要为基础，以病人为中心来考虑，即病人的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题。
所以护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等。以利于为如何帮助病人恢复最佳功能状况而作出决策。
在收集资料时可以从下列14个方面进行： 1.社会心理状况 （1）社会状况 包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人。 （2）家庭状况 家庭成员 ，病人在家庭中的作用，居住条件等。
2.精神情感状况 （1）感知能力，让病人说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人，并检查其写和说的能力及词汇水平。 （2）病人对压力的反应。
（3）对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等。 （4）病人目前考虑的问题，对护理有何要求。
（5）病人对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态。 3.生殖系统 无性功能改变。
对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等。 4.环境状况 （1）安全感。
（2）从病人的年龄或精神状况分析，是否需要安全保护措施，如床栏等。 （3）是否有引起交叉感染的环境因素。
5.感觉状况 （1）视觉 视力，对光反射，有无幻视、幻觉等。 （2）听力 是否能清楚地听到一般说话声音，是否单耳或双耳听力有问题，有无耳鸣。
（3）嗅觉 检查病人嗅觉是否与众不同。 （4）味觉 是否存在最简单、最基本的味觉，有无与众不同。
（5）触觉 包括对各种疼痛、冷热，以及触摸的感觉等。 6.活动神经状况 （1）活动状况 行动是否受限和对日常活动及剧烈活动的承受性。
（2）肌肉骨骼状况 关节活动，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有无萎缩、软瘫等情况。 7.营养状况 （1）饮食习惯 一天吃多少及喜欢吃什么，是否经常有饱胀感或饥饿感，有无挑食习惯等。
（2）身高、体重及活动能力 是否过于消瘦或肥胖，量近有无体重减轻及其程度，以及通过观察皮肤，指甲等方面了解营养状况。 （3）食欲情况 最近有无变化，有哪些影响食欲的因素。
（4）消化系统 有无义齿、缺牙、吞咽困难、恶心呕吐，胃肠道有无手术史，有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲。 8.排泄状况 （1）平时病人排泄习惯，目前有无改变。
（2）哪些方法 有助于病人正常排泄。 （3）引起排泄状况改变的原因。
（4）排泄方法是否改变，是否需要辅助设施。 （5）最近有无其它特殊问题，如大小便失禁、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁、尿频、夜尿多等。
9.水、电解质平衡状况 （1）正常摄入及排泄情况，如每日饭量，摄入液体量，以及尿量等。 （2）有无特殊健康方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮，其原因何在，有无水肿、脱水征象。
（3）检查血液酸碱值了解电解质情况，测量血压了解循环血容量。 10.循环状况 （1）脉搏速率、强弱、节律、脉型。
（2）心音是否正常，心率与脉率是否一致。 （3）血压是否正常，应分别检测直立血压，卧位血压及两上肢血压。
（4）观察皮肤、口唇、指甲，了解末梢循环情况。 （5）心脏监护的数据报告和图象。
（6）有关实验室检查情况及临床意义。 11.呼吸状况 （1）直接观察 呼吸道是否通畅，呼吸频率，呼吸音，体位对呼吸的影响。
（2）间接观察 有无吸烟史，每日吸烟量，烟的种类；周围有无吸烟者；有无服用影响呼吸系统功能的药物；是否有焦虑、恐惧影响呼吸的情况；是否使用呼吸机、氧气辅助呼吸；皮肤、口唇、指甲颜色及类型；实验室检查结果及其临床意义。 12.体温状况 （1）病人对自我体温感觉的主诉。
（2）病人（家属）是否了解发烧时降温及发冷时保暖的一般措施。 （3）测量体温，了解基础体温。
（4）出汗时间、方式，有无盗汗。 13.皮肤情况 （1）皮肤的颜色、弹性、干湿度、完整性，有无皮下出血、褥疮及其它损伤。
（2）卫生习惯及皮肤排泄情况。 14.舒适和休息状况 （1）不舒适的原因，哪些措施可使病人感到不舒适。
（2）睡眠是否足够，借用何种方法帮助睡眠，疾病是否影响睡眠或还有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。 护士从上述14个方面了解病人的资料，看病人是否能达到满足，如发现某一项基本需要不能满足，再从中寻找原因。
（三）资料的类别 资料的类型包括主观与客观的资料，过去和现在的资料，固定和可变的资料。 1.主观与客观资料 主观资料即病人的主诉，包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等。
如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料。客观资料即医护人员的观察。
通过观察、测量、体格。
3. 请教：按护理程序写出的内、外科护理病例各一份
我们这里是这样做的： 第一：首先有一个护理评估表：填好就行了. 在这里我就不必多写了.第二根据这个疾病提出护理诊断.实施护理措施.对护理措施进行效果评价.下面我以慢阻肺的病人为例：不知我们的规范不，谢谢大家跟指导！护理诊断：1气体交换受损：与通气功能障碍有关. 2清理呼吸道无效：与痰液粘稠，呼吸肌疲劳，咳嗽无力有关.3低效性的呼吸型态：与呼吸中枢抑制和呼吸肌疲乏有关. 4自理的缺陷：与缺氧和二氧化碳储留所致多器官功能紊乱有关.5体液过多：与体循环淤血及水钠储留有关：6营养失调 低于机体的需要量：与食欲缺乏和呼吸困难影响进食有关；7知识缺乏：与病人对疾病的过程，预防及康复知识缺乏了解有关：8焦虑：对疾病的预后，和康复知识缺乏了解有关； 护理措施：1把病人安置在呼吸监护室，进行持续心电监护.2取半卧位给予持续低流量氧气吸入1到2升每分钟.3进行有效的咳嗽训练，爆发性的咳嗽，分段咳嗽，发声性的咳嗽.咳嗽无力或痰液粘稠给予辅助排痰措施.5 给予高热量 ，高蛋白，高维生素易消化的饮食.6根据医属用药， 密切观察用药反应，控制感染，及时纠正酸碱失调，与电解质的紊乱.7做好基础护理及生活护理，预防褥疮等并发症的发生.8心理护理：向病人及家属讲解疾病的有关知识给予病人更多的心理关怀，及帮助.让同病种的已好转的病人进行现身说法，使患者树立战胜疾病的信心.效果评价：针对护理措施进行评价，有效还是无效.。
4. 护理程序是什么
护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。
它是一种系统地解决问题的方法，是护士为服务对象提供护理服务时所应用的工作程序。 执行护理程序需要运用许多的理论，主要有：一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、压力与适应理论、Roy的适应模式及0rem的自理模式等。
其中一般系统论是护理程序的结构框架。为估计病人健康状况、预见病人的需要提供理论依据。
信息交流论提供了护士与病人的交流能力和技巧的知识，从而确保护理程序的运行。 解决问题论为确定病人健康问题，寻求解决问题的方法及评价效果提供了帮助。
在护理程序中，输人的信息是病人的基本健康状况及对疾病的反应；输出的信息是病人在护理活动中发生改变的新健康状况；在评价中将这种新的健康状况与预定目标进行比较，所得的新资料即是反馈和再输入。
5. 请问急性左心衰竭的护理程序怎么写啊
1 病例介绍 （病例概要自己填上） ……考虑为急性左心衰竭，即给予强心、利尿等急救处理，并运用护理程序实施整体护理，取得了预期效果。
2 护理计划 2.1 气体交换受损：与肺静脉瘀血有关。 护理目标：呼吸困难及缺氧症状、体征得到改善。
护理措施： a） 让病人取半坐卧位，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 b） 以20%~30%的酒精湿化间歇吸氧，流量为4l/min~6l/min. c） 协助病人咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。
d） 保持病室内空气清新，定时通风，注意保暖。 e） 遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管及抗感染药物。
f） 严格控制液体入量及输液滴速，20gtt/min~30gtt/min. 2.2 心输出量减少：与左心功能不全有关。 护理目标：维持足够的心输出量，生命体征及尿量正常。
护理措施： a） 绝对卧床休息，以减轻心脏负荷量。 b） 控制钠盐摄入，向病人说明限制钠盐的重要性，以取得病人配合，在限钠期间，劝病人多食含维生素饮食，以增加食欲。
c） 保持大便通畅，嘱病人大便时切勿用力，必要时给大便软化剂。 d） 减少用餐时的疲劳，给予半流质饮食，少量多餐。
e） 严密观察病情，注意心率、心律、呼吸、血压变化，每2h测一次。 2.3 恐惧：与呼吸困难有关。
护理目标：呼吸困难得到改善，恐惧消除。 护理措施： a） 护理人员在抢救病人时须保持动作敏捷、精神状态镇静，使病人有信赖感。
b） 急性呼吸困难发作时守候在病人身旁。 c） 工作人员在病人面前应避免不必要的谈话，以减少病人的误解和恐惧。
d） 遵医嘱使用镇静剂。 e） 高流量给氧，改善呼吸困难。
2.4 舒适的改变：与呼吸困难、心悸有关。 护理目标：病人感到舒适。
护理措施： a） 给病人采取舒适的体位。 b） 保持床单位清洁、干燥、平整。
c） 给氧，保证吸氧管道通畅。 d） 口唇干燥时可涂液体石蜡油。
e） 遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管药物治疗。 2.5 营养失调（低于机体需要量）：与吞咽困难、慢性消耗性疾病有关。
护理目标：病人尽可能多摄入营养物质，达到医师规定的饮食要求。 护理措施： a） 选择容易吞咽的流质及半流质饮食，避免食用干硬、粗糙和辛辣等刺激性食物。
b） 供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。 c） 进餐时使病人取半坐位或坐卧位，以利于吞咽，预防误吸。
d） 病人进食时，嘱其细嚼慢咽，少量多餐。 e） 必要时通过静脉补充营养。
f） 每周称体重1次。 2.6 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、消瘦有关。
护理目标：皮肤完好，无褥疮发生。 护理措施： a） 经常更换卧位以避免局部长期受压，每2h翻身一次。
b） 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。 c） 取放便盆时动作轻柔，以免损伤皮肤。
d） 鼓励病人摄入充足的营养物质和水分。 e） 病情允许时鼓励病人下床活动。
3 效果评价 通过实施以上护理措施，护理目标基本达到，呼吸困难、心悸得到缓解，病人恐惧感消失，生命体征及尿量正常，体重增加1 kg，全身皮肤完好，生活能基本自理。
6. 护理程序的步骤是什么
一、评估：责任护士能在病人入院后迅速与病人或其家属沟通，掌握第一手材料，如：一般情况、住院经过、医疗诊断、阳性体征、生活自理能力等，并在本班完成记录，向下个班次交代清楚观察、执行、宣教内容。
如果有一种表格，既能陈述病人情况，为护理诊断与计划提供依据，又避免与住院病历首页相重复，甚至产生误差，既“言多必失”，我们的工作就要方便的多。 二、诊断：以从接触、了解到逐步标准化，并能按马斯诺层次需要论顺序排列，能找到充足的资料支持护理诊断，并通过护理手段达到预期目的。
三、计划：能对每个病人情况进行系统和周密的思考，制定出切实可行的措施，对每个病人提供有针对性的护理干预。但记录中不明确的词语如“了解”、“掌握”、“欠佳”等有待探索，我个人认为，“能够复述”、“按要求达到……”、“进食后无不适”较适用。
四、实施：能准确、及时、灵活实施计划，从直接提供护理——协助完成——家属参与——病人自觉执行的过程多在入院后1——2天内完成，由管床护士每天督促执行并检查结果，如实记录，准确及时，具有连续性。但记录重复太多，如PIO记录中PI与计划单几乎完全重复，而且记录与计划互相牵制。
记录不但繁复耗时，也大大地影响了护理病历的质量。 五、评价：修改诊断、计划实施不及时、收集的新资料没有准确的记录方式，难以查阅。
出院指导过于草率，如果有书面材料陈述宣教内容，如：治疗效果、注意事项、预防再骨折、下地时间、负重时间、锻炼中的不适如何处理、不按规定可能造成的后果、营养、休息等，让病人带回，使整体护理在病人完全康复前不致于中断。