育才学习网1. 腹泻病例 怎么写
门诊病历概要：患者n日前受凉后（或进食生冷后）出现腹痛腹泻，n次/天，大便呈？样，泄后痛减（或有里急后重），尿量明显减少（或尿少不明显）未经任何治疗就诊。查：体温 ？ 心率 ？ 腹部无压痛反跳痛肌紧张，肠鸣音亢进。 临检：wbc ? rbc ？ 印象：急性肠炎
1，盐水200ml 头孢塞圬钠2.0
2，盐酸左氧氟沙星 2.0
3，百分5或10的糖 或糖盐水 500ml VC 3.0 B6 0.2
钾 5（或者10根据情况）ml 见尿入3液
这个仅仅是概要，给你提个大概的思路，患者情况各有不同具体细节你自己看着修改添加。好几年不写病历了，将就看吧！
2. 主诉的书写要求
主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：
主诉要精练准确
症状不能太多，不要超过20个字
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式
统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
词语要规范严谨尽量用医学术语
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写
不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：
高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一诊断的疾病特点
有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。
描写的内容要和现病史一致
主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。
选择主诉要遵循客观和实事求是的原则
书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
8、其他 关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。
3. 腹泻病人的护理交班如何书写
你说的是护理记查房吗
如果是的话你应该这么写
T:37.2度 P:140次/分， R:60次/分
入院时间：
主诉：因腹泻半呕吐3天，尿少1天入院
治疗：（用什么药）
然后写做过什么检查，如血常规，粪常规，呕吐物等
然后提出护理问题，应对措施，护理效果
如：
1.脱水--与大便次数多有关
a.根据医嘱应用止泻药及抗生素。
b.患者皮肤弹性减弱，前囟及眼窝明显凹陷，口腔黏膜干燥。可按医嘱给予补液。
护理效果：就是你在用了以上措施后患者的改变。
2.酸中毒——尿少1天，呕吐频繁，口唇呈樱桃红。
a.按医嘱应用改善酸中毒的药物。必要时可禁食补液。
b.患者口腔黏膜干燥，做好每日2次的口腔护理。
3.有红臀的危险——与大便每日10余次，量多有关。
a.及时更换尿布。每次便后要用温水洗净，并涂上鞣酸软膏。
b.如已出现红臀，I度时可以涂上清鱼肝油；II度拌破损时涂氧化锌鱼肝油收干伤口，并用40到60瓦的烤灯烤15到20分钟，距离臀部20cm。使用烤灯时局部要涂上清鱼肝油以免烤伤，并注意保暖防止肺炎发生。
然后就是潜在护理问题，如心理护理啊，做好健康宣教之类的。这些写好就可以了
如果你只是写护理记录单只要写好T P R，然后就是你的护理体检的结果和你做的护理措施就可以了
4. 急性肠胃炎病历本怎么写
主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间 现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。
发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。
既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或**则省略） 家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 体格检查 诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 首次病程--- 患者姓名，性别，年龄。现病史··· 查体：一般情况+专科体检 初步诊断：急性胃肠炎 鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断） 诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。
大名： 年 月 日。