咽喉炎病历怎么写

1.鱼刺卡在喉咙的病历怎么写

有的人吃鱼时不小心,被鱼刺卡住喉咙,出现疼痛、咳嗽、血痰和呼吸困难等不同症状。

①用吞咽饭团、馒头等方法是不行的;将手指伸入咽喉乱抠乱捣则更不合适。这些方法轻则加重局部组织损伤,重者可造成食管穿孔,甚至伤及大血管引起大出血,非常危险。

②如在口咽部可叫人直接取出,方法是:张大口,让人用筷子或匙柄轻轻压住舌头,暴露舌根及扁桃体,用手电筒看清鱼刺后,再用镊子或筷子将之取出。 ③如鱼刺刺入较深不易取出时,或已在食管里,可采取以下方法:一是含一些食醋慢慢咽下,将鱼刺软化,然后吃馒头或蛋糕之类食物,让其随食物咽下;二是洗净适量乌梅并去核,蘸砂糖含化慢慢咽下,也有软化鱼刺的作用;三是用威灵仙10克、乌梅20克,水煎服,含服,半小时内慢慢咽下,一日二剂,一般吃一至四剂,鱼刺即可被软化自落而痊愈。

如果诸种方法还无效,那就只能到医院看医生了。

2.感冒病历怎么写

患者主诉:咳嗽、咳痰、高热、乏力2日

查体:神清、气稍促,心律95bpm,律齐,体温39.1 c, 血压110/70mmhg

心扉听诊:两肺呼吸音粗,未及明显啰音。

发病来胃纳差、精神欠佳、二便可、夜眠可。

诊断:急性上呼吸道感染

rx:

1. 5% gns 500ml

青霉素 320u / vgtt bid *3d (皮试)

2. 泰诺 2盒 / 1#tid po

3. 如有不适随时复诊

签字

医师: xx

3.门诊病历怎么写

门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式:

*科、*年*月*日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)

体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:***

2.复诊格式:

*科、*年*月*日

病史:(1)上次诊治后的情况

(2)上次建议检查的结果

体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断:(诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断。)

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:***

3.门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科:1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查:BP 128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。

血常规:Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步诊断:慢性支气管炎急性发作。

处理:(1)胸片

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3

医师签名:***

复诊示例

内科:1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。

体格检查:一般情况可,双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片:双肺纹理增粗,无主质性病变,心影正常。

处理:(1)复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3

医师签名:***

4.门诊病历怎么写

门(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

体检: p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

医师签名:xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理:

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

5.怎么写病历

门诊病历

(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名

”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名

(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况。

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