育才学习网1.怎样做好个案病例
1.高血压性心脏病病例分析
〔病例摘要〕
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸 闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮 肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳 痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大， 心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣 音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7*109/L， 尿蛋白（++），比重1.016，镜检（-），BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L， 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L.
〔分析〕
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
3.肺部感染
（二）诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断（5分）
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查（4分）
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时**CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+,Na+,Cl-
四、治疗原则（3分）
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等
2：左侧肺炎病例分析
这种形式 你自己看
2.甲状腺手术有那些记录要写
甲状腺肿块切除术患者今日取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。
依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。
沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。用无菌纱布保护切口。
牵开上下皮瓣，用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中上极有一约2*3cm2左右结节，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将结节及周围少量组织切除。
结扎切面出血点，缝合切面。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。
于手术区放置14#硅胶引流管一根，持续负压吸引。清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。
术中出血少量，术程顺利，病人安返。甲状腺腺叶切除术麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。
依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。
用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。探查发现，甲状腺左叶未见异常，甲状腺右叶中极可及一约2.5*2cm囊性结节。
术中冰冻报告：结节性甲状腺肿伴囊性变。决定行右侧腺叶切除术。
分离右叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺右叶。遂缝合峡部创面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。
于右甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。
术中出血少量，术程顺利，病人安返。甲状腺腺叶切除术+峡部+部切（情况之一）麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。
依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。
用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。探查发现，甲状腺呈弥漫性病变，左叶可及多个结节，最大约0.7*0.5cm，质硬；右叶下极可及0.6*0.5cm结节，质硬。
术中冰冻报告：甲状腺左叶多灶性**状癌，右侧甲状腺腺瘤样结节。决定行左侧腺叶切除术+峡部切除+右侧腺叶次全切除术+气管旁淋巴结清扫术。
分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺左叶，细致清除气管旁淋巴结。同上离断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶大部连峡部切除，残留约拇指大小。
缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。
清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。
甲状腺腺叶切除术+峡部+部切（情况之二）麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧至胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。
探查发现，甲状腺两叶上极可及多发结节，左叶上极可及一囊性结节，约2*1.8cm。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将左叶部分甲状腺连囊肿切除，送冰冻，缝合左叶残面。
术中冰冻报告：甲状腺囊肿。同法离断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶部分切除。
缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。
清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。
甲亢手术患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。
牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开，横行切开右侧颈前肌群。探查见患者右侧甲状腺大小约8*6*5cm3，内有数枚结节，最大约2cm；左侧大小约6*5*4cm3，内未见结节。
向上分离右侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺。
3.求临床病例个案报道的书写格式
个案格式很简单，就要求病史资料，讨论及参考文献（有就写，没有就不写），以下有一篇个案仅供参考：
真菌性蝶窦炎1例报告
近年来，由于鼻窦内窥镜的广泛应用，发现了一些过去难以发现的隐匿型真菌病。其中常见的多为曲霉菌和烟色带状菌。现将我们收治的1例真菌性蝶窦炎报告如下。
患者，男，43岁。因20 d前于疲劳后出现右眼球后钝痛，1周后出现双眼复视，不伴头痛、畏寒、发热及视力、视野改变。在外院诊为“右球后或蝶窦病变外展神经受损”入院。给予血管扩张、抗感染药物及理疗，效果不佳，后经MRI检查报告“蝶窦及筛窦慢性炎症”。转入我科前3 d自觉视力下降明显。检查：右眼睑轻度下垂，睑宽6 mm，左睑宽13 mm；视力：右眼0.2，左眼1.2；右眼突出度分别为14 mm和12 mm；右眼视野缺损；其余眼科检查正常。鼻咽顶见少量粘脓，未见新生物。入院后给予菌必治、复方丹参、ATP、肌苷及维生素B6等，症状有所缓解，但不显著。后在局麻下行鼻内窥镜检查，在30度镜下找到蝶窦开口，见蝶窦开口呈裂隙状，穿刺抽出0.5 ml粘稠脓液送培养报告阴性。遂在内窥镜下切除中鼻甲后部，咬除蝶窦口粘膜并除去部分骨质，开放蝶窦。见窦内大量粘脓及数块黑色条状坏死物，吸除脓液后用灭滴灵、生理盐水冲洗窦腔，见窦内粘膜完整，轻度水肿，窦壁无缺损。填塞鼻腔，取出物送病检，病理报告为右蝶窦粘膜慢性炎症，炎性坏死组织中见大量真菌，形态符合曲菌。即用大扶康液做右鼻腔灌洗，每日2次；口服酮康唑1周后，右眼球活动恢复，睑下垂、突眼及复视均消失，视力0.9。出院后继续用大扶康液灌洗右鼻腔1周。随访3个月，病人自觉良好，眼科检查正常；随访半年无复发。
讨论 蝶窦由于位置深，窦口隐蔽，病变较易被忽略，尤其是真菌性蝶窦炎，临床上较少报道。且其确诊须做病理检查，虽然影像学上能提供一定的帮助，但临床诊断有一定难度。同时，蝶窦手术难度较大，有相当大的风险。近年来，由于鼻内窥镜技术的发展，使该区域的手术逐渐受到重视并不断取得进展。从这类病例来看，其中不少人有眼科表现，故病人常先就诊于眼科，较易延误治疗，故加强学科联系，互相交流经验很有必要。同时，CT和MRI检查有很大的价值。对有疑问者，可及时做鼻内窥镜检查及治疗。
参考文献：临床耳鼻咽喉科杂志
LINCHUANG ER-BL-YANHOUKE ZAZHL
1998年 第12卷 第1期 No1Vo12.1998
4.甲状腺瘤护理评估怎样写
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。
甲状腺癌的症状
甲状腺癌发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫临近神经、气管、食管而出现相应症状。局部转移常在颈部出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见于扁骨和肺。有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。髓样癌病人可同时有嗜铬细胞瘤和甲状腺增生或肿瘤。临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。
甲状腺癌的饮食护理
1.饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。
2.手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少，可用旋复化、桂皮、薏米、沙参、芦根、玉竹、云苓，每日一剂，水煮，分2次服，至症状消失或基本控制。同时，术后要在床上坚持活动，下床后坚持全身锻炼，提高抗病能力，增强免疫功能。
3.坚持服用甲状腺片，长期服用维生素A、维生素B6、维生素C、维生素E。