育才学习网1.门诊病历怎么写
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
*科、*年*月*日
主诉：
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
2.复诊格式：
*科、*年*月*日
病史：（1）上次诊治后的情况
(2)上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
3.门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：（1）胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3
医师签名：***
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
医师签名：***
2.摘取节育环手术的病历摘要是怎么样呢
一、市妇幼保健院有关病历材料 1。
1999年5月24日放取宫内节育环手术记录：妇科检查：外阴经产式，粘膜苍白。**畅，分泌物量少。
宫颈肥大。宫体前位，略大。
附件（-）。取环记录：宫体前位，宫颈肥大，宫腔9cm，质硬，取出一中号金属圆环，出血量小，其他无异常。
2。1999年5月24日透视申请报告单：腹痛4时许，拒按……腹部平片未发现明显异常。
3。1999年5月24日X线诊断报告单：未发现肠管扩张和气液平面。
印象：腹部平片未发现明显肠梗阻X线影像。 4。
1999年5月28日B型线阵实时显象报告单：左右季肋区探及少量腹水回声，见肠管飘浮征。 右结肠区回声轻度异常，见肠蠕动增强，肠内液性回声改变。
子宫及双附件区无明显异常。腹腔少量积水（腹水原因待查）。
二、市第二医院住院病历摘要 入出院日期：1999年5月28日，1999年11月1日。 主诉：腹胀、纳差、恶心、呕吐4天。
现病史：4天前取环后开始出现腹胀、纳差、腹痛，并伴有恶心呕吐，不伴有反酸、嗳气、腹泻、发热等症状。 病人至妇幼保健院就诊，给予解痉、止痛、消炎及对症处理后，腹痛症状有所好转，但腹胀、纳差、恶心呕吐同前，呕吐为进食后不久即出现，吐物为所进食物，今再次市妇幼保健院行腹部B超检查发现左右季肋区探及少量腹水，为进一步明确腹水原因转我院治疗。
门诊以“腹水原因待查”收入院…… 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核、伤寒等传染病史及其接触史，无手术史及外伤史，无药物过敏史。 月经史：……已断经15年，无痛经史。
体格检查：T36。8℃，R19次/分，P78次/分，Bp16/9。
33Kpa。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作……腹部微起，腹软，右上腹轻度压痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，腹水征（+），脊柱无畸形，双下肢无水肿…… 患者于1999年5月29日1时30分感左侧腹痛较重，查体：腹部隆起，左腹压痛明显，反跳痛明显，急拍腹部立位平片示肠穿孔，查血常规WBC11。
6*109/L,N 0。97…… 于1999年5月29日4时30分至6时20分术中所见：进入腹腔，有腹腔积液溢出，抽尽后，探查腹腔，盆腔肠管间隙粘连较重，局限性包裹，多个肠液性，分离开可见肠内物并气味恶臭难闻，外包膜呈粉皮样，给予清除，回空肠交界处约有30cm充血水肿及局限性肠管发暗脓苔严重，并见此段肠管有一2。
5cm左右小口向外流出黄色肠液，局部组织脆弱，给予缝合修补，并发现子宫底部前臂有一小孔闭合，局部充血水肿，冲洗……。
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