1. 大病历的现病史要怎么写
现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要 阳性和 阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。
2. 我在骨科实习
朋友,我是外科医生。医嘱,是医生对病人的治疗方案的体现,你在实习,应该听从带教老师的,按他的口述来下,你可以将有特殊意义的医嘱记录在自己的实习记录本上;你现在的任务,就是要写大病历,我想,你的诊断学基础课上,老师已经教过你怎样写病历的,你不妨把那本书再拿出来看看。主诉,要简洁、明了,表述出病人就医的目的,包括主要症状、发生的时间、伴随的主要症状;现病史要记录清楚病人症状出现的具体情况,不要包括需要同时治疗的其他的疾病的情况;系统回顾,要根据病人的叙述来记录,关键是你要问的详细点;体格检查,按照诊断学上讲的顺序来逐项记录,重点是骨科的主要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征;辅助检查的结果,特别是阳性结果,一定要记录下来;诊断,按照主要诊断、次要诊断和其他诊断的顺序一一记录。
只要你仔细看看诊断学基础,是能够写出合格的大病历的。
3. 妇产科大病历怎么写
1.现病史来源:考试大
(1)闭经:以往月经情况,有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。
(2)**流血:与月经的关系、数量及持续时间。
(3)腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。
(4)腹部包块:部位、增长速度,有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。
(5)白带:量、性质、持续时间。
2.婚姻史
结婚年龄、丈夫健康情况,不孕症患者应询问性生活史及丈夫**检查情况。
3.月经史
应较为详细地记录。
4.生育史
胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
5.体格检查
(1)腹部检查:形态,有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹),有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。
(2)妇科检查:
外阴:已产式还是未产式,发育、**、**、前庭大腺、会阴、尿道 口情况,有无赘生物、畸形。
**:发育、粘膜情况,有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味),白带及其性状。
宫颈:大小、质地,是否光滑,有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。
宫体:大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。
附件:压痛、肿块大小、质地、位置、活动度,左右两侧分别查明并记录 .