育才学习网1.完整病例怎么写
病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
2.怎么写伤口病历收集讲课
门诊病历：左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。x线：左手诸指未见骨折脱位征象初步诊断：左拇切割伤R；行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：
3.书写病例怎么写
一、
住院病案目录填写要求
1
.住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2
.作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3
.住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。
4
.护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐
项填写。分别手工签全名。
5
.住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化
验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6
.病历中未出现的项目栏中划“
0
”
如项目未包括到的应在其他空格处注
明项目名称，并准确填写。
4.外科病例怎么写,我要详细具体的解答
病例摘要：
男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。
无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常
实验室检查：WBC5.0109/L, BHb161g/L，尿胆红素（-）， TBIL（总胆红素）29.8mol/L， （正常值1.7-20.00）, DBIL（直接胆红素）7.3mol/L（正常值<6.00）
B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
（一）诊断结论 梗阻性黄疸：胆总管结石
（二）诊断依据
1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史
4.实验室检查有轻度黄疸所见
5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.影像学检查：CT、钡餐
3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则
1.开腹探查 总胆管切开探查，引流
2.或EPT手术