1.完整病例怎么写
病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
2.怎么写伤口病历收集讲课
门诊病历:左/右手切割伤(挤压伤等)疼痛流血x小时患者于x小时前,不慎被切伤左手拇指,当即疼痛,流血,活动受限,行简单包扎后急来诊。查体:一般情况良好,头颈(-),胸腹(-),心肺(-),左拇指指间关节背侧可见横行伤口,长约1cm,肌腱外露,拇指末节背伸不能,指端血运感觉可。x线:左手诸指未见骨折脱位征象初步诊断:左拇切割伤R;行门诊清创探查术,术中及术后可能出现以下情况:1.术中有肌腱损伤需要修复可能,术后肌腱粘连,再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染,不愈合,迟缓愈合可能患者病情已告知,表示理解,同意治疗,签字:
3.书写病例怎么写
一、
住院病案目录填写要求
1
.住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2
.作为法律依据,可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3
.住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。
4
.护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写,其他均由医师逐
项填写。分别手工签全名。
5
.住院病案目录按张数为单位填写,项目以每张报告单为准。粘在一张化
验粘贴单上的报告单,应逐张数清并填写。
6
.病历中未出现的项目栏中划“
0
”
如项目未包括到的应在其他空格处注
明项目名称,并准确填写。
4.外科病例怎么写,我要详细具体的解答
病例摘要:
男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。
无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史
查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常
实验室检查:WBC5.0109/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL(总胆红素)29.8mol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3mol/L(正常值<6.00)
B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管
(一)诊断结论 梗阻性黄疸:胆总管结石
(二)诊断依据
1.间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史
4.实验室检查有轻度黄疸所见
5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断
1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.影像学检查:CT、钡餐
3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则
1.开腹探查 总胆管切开探查,引流
2.或EPT手术