1.感冒病历怎么写
患者主诉:咳嗽、咳痰、高热、乏力2日
查体:神清、气稍促,心律95bpm,律齐,体温39.1 c, 血压110/70mmhg
心扉听诊:两肺呼吸音粗,未及明显啰音。
发病来胃纳差、精神欠佳、二便可、夜眠可。
诊断:急性上呼吸道感染
rx:
1. 5% gns 500ml
青霉素 320u / vgtt bid *3d (皮试)
2. 泰诺 2盒 / 1#tid po
3. 如有不适随时复诊
签字
医师: xx
2.门诊病历诊断书怎么写
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名。
(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
3.求感冒发烧的门诊病历(详细的)
科别:呼吸内科
主诉:咳嗽3天伴有发热1天
病史:患者3日前自觉鼻塞、流涕,轻微咳嗽,自服抗感冒药物效果不佳,近1日觉畏寒,发热,体温37.7℃。遂来本院就诊。
检查:患者神清,查咽喉部红肿,扁桃腺(-)双肺呼吸音清,心脏听诊无异常,腹检无异常。血象WBC正常,L稍高。余(-)。
处理:利巴韦林5片/次,3次/日含化;VC银翘片3片/次,3次/日;板蓝根15g/次,3次/日;复方川贝精片4片/次,3次/日;尼美舒利1片/发热时服。
诊断:上呼吸道感染(感冒)
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