育才学习网1.死亡记录和死亡病案讨论的书写格式
死亡记录和死亡病案讨论
1.死亡记录
病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。其内容包括：
(1)一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。
(2)入院病历摘要。
(3)住院经过摘要。
(4)抢救经过。
(5)最后诊断及死亡原因。
(6)对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。
2.死亡病例讨论记录
凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：
(1)讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。
(2)病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。
(3)参加人员发言纪要。
(4)主持人的总结意见。
死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。
2.死亡抢救病人怎样书写护理记录+
护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。
（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。 4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
3.某一死亡病例分析
1、根据病史及尸检资料，病理诊断应该为：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）；临床诊断：（1）、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心功能不全、心衰、心律失常。（2）、风湿性关节炎。
依据：（1）、症状：反复发热5年，有关节肿痛，伴心功能不全表现（活动后心慌、气喘）；
(2)、体征：脉搏180次/分，端坐呼吸，唇，指甲青紫，颈静脉怒张，心浊音界向左侧明显扩大，心尖部及3级以上的吹风样收缩期杂音和隆隆样舒张期杂音，肺淤血，肝淤血等表现；
(3)、实验室检查：血沉45mm1小时末，ASO800单位，痰中见心力衰竭细胞（肺淤血），X线摄片：心影成球性扩大。
(4)、尸检结果提示：心脏增大，二尖瓣增厚闭锁办赘生物，主要由血小板和纤维蛋白构成。肝脏：慢性淤血，槟榔状外观，肝小叶中央静脉及肝窦明显扩张淤血，部分肝细胞脂肪变性。肺：暗红色，肺泡壁血管扩张，淤血，肺泡内可见大量浆液及红细胞。
2、本病的发病可能原因是溶血性链球菌感染，累及心脏瓣膜及外周关节。
3、各器官之间病变联系：首先是感染溶血性链球菌，累及二尖瓣，导致二尖瓣狭窄，引起左心肥大，最终失代偿，出现心衰。二尖瓣狭窄引起肺淤血，继而加重右心负荷，出现肝淤血。而肺淤血易发感染，加重病情。
4、病理改变引起本案例的临床表现参考第三个问题回答。
5、本病例死亡原因可能是，风湿性心脏病，导致二尖瓣狭窄，并发室性心律失常（心室颤动）而死亡。
4.死亡记录的书写内容有哪些呢
死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救亡情况，其内容包括： （1）一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）； （2）入院病历摘要； （3）住院经过摘要； （4）抢救经过； （5）最后诊断及死亡原因； （6）对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检 查结果纳入病历中存档。
5.如何填写死亡医学证明书 2
死亡医学证明书填写死亡原因的定义：世界卫生组织规定，是指：“所有直接引起或间接促进死亡的那些疾并病情或损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴-力的情况”。
这个定义并不包括症状和临死情形，如心力衰竭、周身衰竭等。根本死亡原因的定义：世界卫生组织给根本死亡下了如下定（1）引起直接导致死亡的一系列病态事件的那些疾病或损伤，或者（2）造成致命损伤的事故或暴-力的情况。
根本死亡原因是从防止死亡的角度出发，去寻找带有根本性的、引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管它发生在死前多长时间都应给予记录。直接死因的的定义：是指在疾病或损伤导致死亡过程中，与直接死因有因果关系的疾病或损伤。
该原因不至于直接立即导致死亡，但可以引起一系列更加严重的继发或相关疾病事件，最终不可逆地导致死亡。间接死因与直接死因只见应该有一个发生先后的时间关系。
直接死因可以是中介死因，也可是根本死因乏迹催克诎久挫勋旦魔。直接死因和间接死因可以是同一疾病或事件。
辅助死因：是指在疾病导致死亡过程中起到辅助作用的独立疾病或损伤过程，必须与主要死因和直接死因无因果关系。死亡证明书的填写基本要求1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
（ 文章阅读网： ）2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。
4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
6、发生对死亡原因有怀疑（他杀、自杀）的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
基础项目的填写要求1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。
现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；4、性别：填男或女。
5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。
不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚（含再婚、复婚、分居）、丧偶、离婚、不详5种情况划记。9、文化程度：按死者的最高学历的填写。
文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。12、实足年龄：按周岁计算。
未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。
14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
死亡原因部分的一般要求：1.必须有熟悉死者情况的医生填写2.第一部分按顺序填写直接死因3.时间间隔应尽量填写4.每行只能填写一种死因5.临死前的表现（衰老、衰竭）不要填写6不明确情况及症状体征尽量不要填写更严重、更特异的疾病诊断7.尽量报告疾病的分期及分型等 死亡原因医学证明书的填写 u 第I部分（a）、（b）、（c）三栏，其相互之间的逻辑关系是：（c）病（根本死因）（b）病（中介死因）（a）病（直接死因）导致死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般是（c）病最长 （b）病次之 （a）病最短 u 如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。
如果存在多于一个步骤，则直接原因记（a）行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在（b）行或（b）行和（c）行。例1:I (a) 食道静脉曲张出血（b） 门静脉高压（c） 肝硬变（d） 乙型肝炎 第II部分：是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。
①填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病； ②按照严重程度依次填写，无数目限制。
6.死亡证明怎么写
这得看是哪个部门出具的了。
村级出具用以注销户口的：兹证明我村X队XXX，男（女），XX年X月X日出生，于X年X月X日因XX原因死亡。
其他用途的死亡证明由派出所出具。
卫生院出具的死亡证明：一份抢救记录和一份证明，证明内容有呼吸停止、心跳停止、瞳孔扩散等内容。
计生部门出具的死亡证明：XX县X镇X村人XXX，性别，出生年月，于何时因何原因死亡。
除非特殊情况，一般计生办不出具死亡证明的。
7.摘要怎么写
摘要是对论文内容不加注释和评论的简短陈述，以补充题名的不足，让读者尽快了解论文的主要内容，并为科技情报人员和计算机检索提供方便。
国家标准对摘要有明确的规定，国际著名检索刊物对摘要也有非常严格的要求。即使刊物被收录，若摘要不符合要求，也将影响到论文的收录。写好摘要不仅是学术交流的基本要求，也有利于论文被引用和收录，因此，必须给予高度重视。
摘要编写的基本要求
1.摘要类型
指示性摘要：简要介绍研究目的和论文梗概，篇幅较短（一般50~100字）。
报道性摘要：详细介绍论文的研究成果，提供主要创新内容和尽可能多的定量或定性信息，篇幅较长（一般200~300字）。
报道-指示性摘要：以报道性摘要的形式表述论文中信息价值较高的部分，而以指示性摘要的形式表述其余部分，篇幅介于二者之间（一般100~300字）。
一般地，学术类科技期刊（学报）要求写成报道性或报道-指示性摘要。
2.摘要内容
报道性和报道-指示性摘要一般应包括研究目的、方法、结果和结论。
目的：研究（研制）的前提、目的和任务等。
方法：所用的原理、理论、条件、工具等。
结果：研究结果、观察结果或现象、确定的关系等。
结论：研究的结论性意见。
摘要编写应注意的问题
1.摘要应集中反映本文作者所做的工作、获得的成果和作者的观点，不应出现本学科领域已成为常识性的内容，不应对论文进行（自我）评价。
2.不得简单重复论文题名中已有的信息（常见的错误是摘要第1句与题名重复）。
3.摘要应采用第三人称，不用“本文（this paper）”或“作者（the author(s)）”作主语；一般也不用“本文中（in this paper）”作定语或状语。
4.内容应具体，诸如“对有关问题进行了研究”、“获得了几点有益的结论”等，均是不具体的表现。
5.摘要中一般不应出现引文、图表号、复杂的数学公式等。
6.英文摘要的时态：通常，用一般过去时描述所做的工作，用一般现在时叙述所得的结果和结论。
7.应使用公知、规范的符号和名词术语；缩略语（缩写）第1次出现时，一般中文应给出其完整的含义，在英文中则应全部拼出。
8.英文摘要应尽量用短句，尽量用短语而不是从句修饰名词。
9.尤为重要的是专业词汇正确的英文表达，其次，应特别注意英文摘要中名词的数、特指和泛指。
8.尸检申请怎么写
患者死亡后，医务人员有必须告知家属尸检的义务，如患者家属不同意尸检，请在尸检告知单上签字。
如医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议时：
1、及时告知家属应在患者死亡后48小时内进行尸检，如家属同意尸检可由相关科室医师填写（医疗事故争议尸体解剖申请书）、临床病史摘要。
2、（医疗事故争议尸体解剖申请书）一式三联。一联存医院，一联交家属，一联送尸检机构并附临床病史摘要。
3、请家属在三联单上签字认可。
4、家属邀请法医病理人员参加尸检或委派代表观察尸检过程的，应填写（医疗事故争议中邀请法医病理人员参加尸检申请书）或（医疗事故争议中委派家属代表观察尸检申请书）。
5、尸体需与尸检机构联系，联系好后与家属一起把尸体及申请单送到尸检机构。
6、尸检费用及运尸费用由家属承担。