1. 骨折病历怎么写
骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有轻微的全身症状外,其余时间里大多没有全身症状,所以和一般健康人的日常饮食相仿,选用多品种,富有各种营养的饮食就可以了.要注意使食物易于消化和吸收,慎用对呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品(辣椒,生葱,芥末,胡椒)等.在全身症状明显的时候,应给予介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜,供给的食物必须少含渣滓,便于咀嚼和消化,烹调时须切碎煮软,不宜油煎,油炸.
以上是骨折病人的一般饮食原则.为了更快更好地促进骨折愈合,骨折病人还应根据骨折愈合的早,中,晚三个阶段,根据病情的发展,配以不同的食物,以促进血肿吸收或骨痂生成.
早期(1-2周):受伤部位瘀血肿胀,经络不通,气血阻滞,此期治疗以活血化瘀,行气消散为主.中医认为,“瘀不去则骨不能生”,“瘀去新骨生”.可见,消肿散瘀为骨折愈合之首要.饮食配合原则上以清淡为主,如蔬菜,蛋类,豆制品,水果,鱼汤,瘦肉等,忌食酸辣,燥热,油腻,尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤,肥鸡,炖水鱼等,否则瘀血积滞,难以消散,必致拖延病程,使骨痂生长迟缓,影响日后关节功能的恢复.在此阶段,食疗可用三七10克,当归10克,肉鸽1只,共炖熟烂,汤肉并进,每日1次,连续7-10天.
中期(2-4周):瘀肿大部分吸收,此期治疗以和营止痛,祛瘀生新,接骨续筋为主.饮食上由清淡转为适当的高营养补充,以满足骨痂生长的需要,可在初期的食谱上加以骨头汤,田七煲鸡,动物肝脏之类,以补给更多的维生素A,D,钙及蛋白质.食疗可用当归10克,骨碎补15克,续断10克,新鲜猪排或牛排骨250克,炖煮1小时以上,汤肉共进,连用2周.
后期(5周以上):受伤5周以后,骨折部瘀肿基本吸收,已经开始有骨痂生长,此为骨折后期.治疗宜补,通过补益肝肾,气血,以促进更牢固的骨痂生成,以及舒筋活络,使骨折部的邻近关节能自由灵活运动,恢复往日的功能.饮食上可以解除禁忌,食谱可再配以老母鸡汤,猪骨汤,羊骨汤,鹿筋汤,炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒,鸡血藤酒,虎骨木瓜酒等.食疗可用枸杞子10克,骨碎补15克,续断10克,苡米50克.将骨碎补与续断先煎去渣,再入余2味煮粥进食.每日1次,7天为1疗程.每1疗程间隔3-5天,可用3-4个疗程.
2. 门诊病历怎么写
门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等.4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。门诊病历姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科初诊记录xxxx年xx月XX8反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。
无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。
过去健康,无肝病及胃病史。体检: p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。
处理初步诊断腹痛待查1.大便潜血检查1.漫性胃炎2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d医师签名:xxx复诊记录xxx年xx月xx日病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。
大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎处理:1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d。